局麻药与镇静催眠药

1 什么是药物的血浆半衰期 它有何意义 2 药物的消除与蓄积有哪些规律 3 影响药物作用的因素有哪些 它们是如何影响药物作用的 4 药物相互作用可发生于哪些环节 其相互作用的机理如何 复习 第10章局部麻醉药 localanaesthetics 目的要求 1 掌握普鲁卡因 丁卡因 利多卡因的特点 用途 不良反应 2 了解常用局麻方法 第10章局部麻醉药 localanaesthetics 一 麻醉药 是一类能暂时性 可逆性地干扰机体的意识 感觉及反射活动 以利手术顺利进行的药物 分类 全身麻醉药局部麻醉药二 局麻药 是一类能在应用局部暂时性 可逆性地阻断神经冲动的产生与传导 从而使用药局部的感觉暂时消失的药物 本类药能在不影响意识的条件下使局部感觉消失 以利手术顺利进行 分类 按化学结构分酯类 普鲁卡因 丁卡因酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因一般酯类局麻药相对毒性较大 治疗指数较低 过敏反应发生率较高 在体内主要经组织及血中chE水解失活 酰胺类则主要经肝药酶代谢失活 一般对酯类过敏者可换用酰胺类 作用及作用机理 1 局麻作用 即在用药局部阻断神经神经冲动的产生与传导作用 特点 1 不同部位及不同神经对之敏感性不一样 一般神经末稍 神经节 中枢的突触部位对之最敏感 细神经比粗神经敏感 无髓鞘神经比有髓鞘神经敏感 2 麻醉顺序 植物神经感觉神经 痛温 触压 本体 中枢神经自主神经运动神经心肌传导纤维机理 局麻药能在神经细胞膜内侧阻断电压门控性钠通道 此作用有频率依赖性 图 2 吸收作用 毒性反应 1 对CNS的作用 先兴奋后抑制兴奋时表现 眩晕 惊恐不安 多言 震颤 焦虑 神志错乱 惊厥等抑制时表现 昏迷 呼吸衰竭原因 中枢抑制性神经元对局麻药比兴奋性神经元更敏感 2 对CVS的作用 抑制心脏 收缩力降低 传导减慢 不应期延长 血管 小动脉扩张 血压下降重者可出现虚脱 心室纤颤死亡 影响作用的因素 1 浓度 浓度高麻醉效果好 但易吸收中毒 2 药物pKa与局部pH值 大多数局麻药的pKa为7 9 8 9 它们在酸性环境中解离多 不易透过神经细胞膜 故作用减弱 不同局麻药在生理pH条件下 其解离度不同 故作用强度不同 3 神经纤维的解剖学特点 神经末稍 神经节 中枢的突触部位对之最敏感 细神经比粗神经敏感 无髓鞘神经比有髓鞘神经敏感 4 腰麻时还要注意局麻药的比重及病人体位 一般用蒸馏水配制的溶液比重低于脑脊液 用脑脊液或10 葡萄糖液配制的溶液比重高于脑脊液 普鲁卡因溶液比重高于脑脊液 调节病人体位可调节麻醉平面 不良反应 1 毒性反应 因过多吸收所致防治 1 注意剂量与浓度 2 注射时不要误入血管 3 无特殊情况应在局麻药中加入少量肾上腺素以延缓吸收 延长作用时间 减少中毒 4 出现中枢兴奋时可静注地西泮防止惊厥发生 2 过敏反应 表现为荨麻疹 支气管痉挛 喉头水肿等 使用普鲁卡因前应先做皮试 常用药物 常用局麻方法 1 表面麻醉 将局麻药涂于粘膜表面 以麻醉粘膜下神经末稍 常用穿透力强的丁卡因 2 浸润麻醉 将局麻药注入皮下或手术野附近组织 以麻醉局部神经末稍 常需在局麻液中加入少量肾上腺素 多用毒性低的利多卡因 普鲁卡因 3 阻滞麻醉 将局麻药注入神经干周围 以阻断神经干 麻醉其支配的区域 多用普鲁卡因 利多卡因 布比卡因 4 蛛网膜下腔麻醉 也称腰麻 将局麻药注入腰椎蛛网膜下腔 以麻醉该部位的脊神经根 适于下腹部及下肢手术 多用普鲁卡因 丁卡因 使用利多卡因时要注意防止过度向上扩散 5 硬膜外麻醉 将局麻药注入硬脊膜外腔以麻醉脊神经根 各种局麻药均可用 但应防止误入蛛网膜下腔 因后两种麻醉首先要阻断交感神经 致血压下降 故应使用麻黄碱防治 图 局麻药的作用机理示意图 返回 说明 局麻药的解离速度 解离常数 pKa 体液pH与其局麻作用密切相关 H 脊髓横切面 返回 第11章镇静催眠药 失眠 压力大易导致失眠 全球有近四分之一的人受到失眠困扰 我国也有10 的人存在睡眠障碍 生活压力大 工作节奏快 夜生活过频等都可引起失眠 失眠困扰着三类人群 女性63 中坚 人群19 2 年轻人16 8 太空夜晚卫星图 开会瞌睡百态1 瞌睡使得开会效率大大降低 开会瞌睡百态2 Wakeup 睡眠是个宝 人人离不了 目的要求 掌握 苯二氮卓类药物地西泮的药理作用 临床用途和不良反应 熟悉 巴比妥类药物的作用 用途 不良反应 了解 其它镇静催眠药的特点 一 概述 一 生理睡眠与药物催眠 二 镇静催眠药的概念 一 生理睡眠与药物催眠 1 生理睡眠 睡眠是机体的一个主动抑制过程 正常睡眠分二个时相 慢波睡眠 SWS 与快波睡眠 REM 就成人而言 慢波睡眠劃分為1 4期 而且有深淺之分 正常睡眠中两个时相在一夜间相互交替约4 5次 1 慢波睡眠 SWS 非快动眼睡眠呼吸 心跳减慢 肌张力下降 眼球固定 脑电图为同步化慢波 持续约80 120分钟 生理意义为促进生长和恢复体力 2 快波睡眠 REM 快动眼睡眠各种感觉减退 肌张力进一步下降 脑电图为去同步化快波 有间断性 阵发性表现 眼球的快速运动 心率 血压升高 呼吸快而不规则 部份肢体抽动 持续约20 30分钟 生理意义为促进记忆和恢复精力 多数做梦发生于快波睡眠时相 2 药物催眠 镇静催眠药通过对中枢的抑制可诱导入睡并加深睡眠 延长睡眠时间 但大多数药物对睡眠时相均有不同程度的干扰 尤其是对快波睡眠时相的缩短 将导致下次睡眠时出现反跳 多梦 从而对药物产生依赖性 二 镇静催眠药的概念 镇静催眠药 是一类对中枢神经系统具有广泛抑制作用的药物 镇静药系指轻度抑制中枢神经 能使烦燥不安的病人安静的药 催眠药是对中枢神经有较深抑制作用 能诱导病人入睡 促使其产生类似生理睡眠状态的药物 本类药物中多数随剂量增加 对 S的抑制加深 可分别出现镇静 催眠 抗惊厥 麻醉作用 过量则可因延髓生命中枢的抑制而发生昏迷 呼吸衰竭乃致死亡 一 苯二氮卓类 本类药具有的特点 有显著的抗焦虑作用 安全性好 即使大剂量也不产生麻醉作用 安全范围大 成瘾性低 二 常用药物 地西泮 Diazepam Valium 安定 体内过程 口服吸收快 peak h 肌注吸收不规则 静注能迅速进入脑组织 随后再分布到肌肉 脂肪组织 而使脑内浓度很快降低 故静注显效快 维持时间短 主经肝代谢 其代谢物去甲安定 去甲羟安定仍有活性 故消除慢 易蓄积 去甲安定t1 2 h 作用 用途 1 抗焦虑 显著 可改善紧张 忧虑 恐惧 失眠等症状 为治疗焦虑症的首选药 具有选择性高 安全范围大 作用持久 依赖性小等优点 也常用于其它神经官能症 2 镇静催眠 对REM影响小 不易引起反跳 常用于 1 麻醉前给药 镇静 减少麻醉药用量 2 失眠 对焦虑性失眠尤佳 为首选药 3 抗惊厥 抗癫痫 用于 1 惊厥 破伤风 子痫 小儿高热 药物中毒引起者 2 癫痫持续状态 为首选药 宜静注 也可与其它抗癫痫药合用于大发作及小发作 4 中枢性肌松 作用较强 可降低肌张力 但不影响正常活动 抑制多突触反射 用于 1 中枢病变所致的肌强直 脑血管意外 脊髓损伤等 2 局部病变所致肌肉痉挛 腰肌劳损 作用机理 1 BZ与BZ R结合 解除GABA调控蛋白Gm对GR高亲和力部位的阻抑 促进GABA与GR高亲和力部位结合 Cl 通道开放 Cl 内流 突触后膜超极化 产生抑制效应2 BZ增强GABA的突触后抑制作用 通过增强GABA的作用而实现对CNS的抑制 不良反应 安全范围大 毒性小1 常见副作用 嗜睡 头昏 乏力等2 毒性反应 大量 共济失调 手震颤等过量急性中毒 运动失调 语言不清 肌无力 昏迷 呼衰等3 过敏 4 耐受性与依赖性 久用可致 戒断症状为 兴奋不安 焦虑 失眠 精神失常等 禁忌症 年老体弱 肝功不良者慎用 妊娠初期 致畸 哺乳妇禁用 可经乳汁排泄 常用苯二氮卓类药物作用比较 表1 类别药物主要特点长效类地西泮作用全面 常用 氯氮卓作用较弱 主用于焦虑症 失眠 癫痫氟西泮催眠作用强而持久 缩短REMS轻 不易产生耐受性 中效类劳拉西泮作用比地西泮强5 10倍 常作麻醉前用药 硝西泮催眠 抗癫痫作用好 氯硝西泮抗惊厥 抗癫痫作用好 艾司唑仑镇静 催眠 抗焦虑作用好 宿醉反应少 舒乐安定 常作麻醉前给药 短效类三唑仑催眠作用强而短 宿醉反应少 依赖性较强 迷达唑仑水溶性 作用强而短 常取代地西泮用于麻醉前 其它苯二氮卓类 表2 药名 特点 主要用途 长效 中效 短效 氯氮卓 利眠宁 氟胺安定 氟安定 作用似安定而较弱 1 5 1 10 不良反应似安定 似安定 已少用 催眠作用好 入睡快 强 各种失眠 尤适于对它药不能耐受者 硝基安定 硝西泮 去甲羟安定 舒宁 催眠 抗惊厥 抗癫痫强而持久 焦虑症 失眠 肌阵挛性癫痫 婴儿痉挛症 持续状态 抗焦虑 抗惊厥较强 维持短 焦虑 癫痫精神运动性发作 甲基三唑氯安定 三唑仑 镇静 催眠快短 强 抗惊厥强 不良反应轻 焦虑症 各种失眠 二 巴比妥类 是巴比妥酸 丙二酸与脲的缩合物 的衍生物 其催眠作用现已被苯二氮卓类取代 体内过程 口服和肌注均易吸收 能迅速分布于各组织体液中 其进入脑组织的速度主要取决于其脂溶性 脂溶性越高 显效越快 作用持续时间则与再分布及消除有关 硫喷妥钠因能迅速再分布 故维持时间短 苯巴比妥约30 以原形经肾排出 故消除慢 维持时间久 巴比妥药物分类表 分类 药物 油 水分配系数 显效 h 作用持续 h t1 2 h 长效 苯巴比妥 鲁米钠 31 26 824 48 中效 异戊巴比妥 阿米妥 421 4 1 23 614 42 消除方式 部份经肝代谢 部份 30 原形经肾排除 司可巴比妥 速可眠 521 42 320 28 主经肝代谢 超短效 硫喷妥钠 580静注立即0 253 8 再分布于脂肪后经肝代谢 短效 作用 用途 对全身均有抑制 以对CNS作用最强 1 镇静 1 3催眠量 可缓解焦虑 紧张 烦躁 恐惧等症状 用于 1 全麻前给药 增强麻醉药作用 2 与解热镇痛药合用 增强其镇痛力 2 催眠 催眠量 可缩短REM 易致反跳 依赖性 可用于失眠 已被苯二氮卓类取代 3 抗惊厥 催眠量 作用强 但过量易致呼吸抑制 可用于 破伤风 子痫等 常用苯巴比妥 异戊巴比妥肌注或静注 4 抗癫痫 小量 苯巴比妥可选择性抗癫痫 对除小发作以外的各种癫痫均有效 即能抑制病灶放电 也能阻止放电向周围脑区的扩散 常用于 大发作 为首选药 或持续状态 5 麻醉 接进中毒量 硫喷妥钠作用快 持续时间短 可用于 诱导麻醉 基础麻醉 其它药显效慢 剂量难控制 一般不用 此外苯巴比妥还可用于治疗黄疸 诱导药酶 加速胆红素代谢 不良反应 1 后遗效应 用药后次晨有头晕 困倦 精神不振等 中 速效类较轻 2 耐受性 依赖性 久用所致 耐受性 药酶诱导 神经耐受 依赖性 反跳 戒断症状 失眠 焦虑 震颤 惊厥 成瘾性 苯二氮卓类 宜与其它药交替使用 3 过敏反应 苯巴比妥偶致剥脱性皮炎 粒C 等 立即停药 抗过敏治疗 4 急性中毒 催眠量5 10倍 或静注过速 过量 表现 昏迷 呼抑 反射消失 BP 死于呼衰 1 防治 预防 控制剂量及静注速度 肝 肾功不全者慎用 肺功不全 颅脑损伤 呼吸中枢受抑 支气管哮喘者禁用 2 治疗 排毒 高锰酸钾洗胃 Na2SO4导泻 不用MgSO4 输液并碱化体液及尿液 利尿 必要时血透 维持呼吸 清洁呼吸道 人工呼吸 吸氧 中枢兴奋药 其它 升压 保温 防感染 预防脑水肿 三 其它类 水合氯醛镇静 催眠 抗惊厥 麻醉 主用于催眠 抗惊厥 对REM影响小 安全范围小 局部刺激强 易损伤心肝肾 甲丙氨酯 安宁 眠尔通 似苯二氮卓类 作用较弱 也缩短REM 仅用于严重失眠 伴焦虑 紧张的神经官能症 格鲁米特 导眠能 似巴比妥类 主用于失眠 焦虑症 大量时可阻断M R 课堂小结 一 局麻药麻醉药是一类能暂时性 可逆性阻断神经冲动的产生和传导的药物 它能消除病人的痛觉和其它感觉 以利手术顺利进行 二 镇静催眠药镇静催眠药是一类对CNS具有广泛抑制作用的药物 其对CNS抑制的深度和广度均与剂量正相关 故临床上可根据用药目的 选择不同的剂量 本类药均具有成瘾性 故不宜长期使用 必要时可几类药交替使用 本