朱涛日间手术的麻醉

日间手术的麻醉管理,四川大学华西医院麻醉科 朱涛,Page 2,日间手术的概念,国际日间手术协会(IAAS)最初的定义为：患者术后不需要在医院过夜。但需要严格的术后随访观察日间手术（Day surgery, Ambulatory surgery）：患者有计划入院，入院当日手术，24小时内出院的一种手术模式。也有人称之为当日归宅手术。,日间手术的发展史,李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3,2006年,1974年,20世纪60年代,20世纪初,美国洛杉矶加利福尼亚成立第一个日间手术中心,苏格兰儿科医生James Nicoll首先报道,上海等地率先在国内推行日间手术模式,成立独立日间手术中心进展委员会（FASC)后改为联邦日间手术协会（FASA）,3,1995年,1995年成立了国际日间手术协会（IAAS,日间手术发展的必然性,Page 4,提高质量 降低费用,英国国家医疗系统提出以下两个目标日间手术是手术的默认方式75%的手术应该采用日间手术方式完成,安 全、有 效方 便、快 捷,日间手术管理的核心,麻醉危险性(麻醉药的治疗指数) 病人承受能力手术复杂性,麻醉的风险,日间手术准入制度,麻醉危险性(麻醉药的治疗指数) 病人承受能力手术复杂性,“只有小手术，没有小麻醉”,麻醉的风险,X,X,加速康复外科成功的关键在于最大限度减少手术应激，快速康复,11,最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术,优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持体温最大限度减少术后肠梗阻使用镇痛药多模式镇痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30,围术期的麻醉管理,安全有效方便快捷,高危病人的筛选合理的术前准备,术前,术中,术后,麻醉药物、方法的筛选,麻醉恢复的管理术后并发症防治,疼痛眩晕无力管理能力,日间手术的术前评估,病人的选择减低取消率以及可能的并发症麻醉门诊不适合的病人病情不稳定的ASA 3-4怀疑恶性高热病史病态肥胖药物依赖,14,病人收到手术或接受麻醉的诊疗单,病人去相应的地点进行相关的预约,病人的看护,交班,麻醉的实施,麻醉门诊,回家,麻醉门诊可能存在的问题,评估人员-实施人员麻醉前的再核实三方核查的内容基础疾病控制的情况上次评估到今天新发生的疾病特殊情况的评估,ASA指南对禁食时间的要求放宽,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,麻醉前2小时口服富含碳水化合物的清饮料的优势,减少术前的焦虑和不适降低PONV降低胰岛素抵抗改善肌肉功能改善患者体质加快患者的术后恢复,Ljungqvist O et al.Best Prac Res Clin Anaesthesol 2009 23 401-9,麻醉的选择-全麻,丙泊酚、瑞芬太尼地氟烷、七氟烷声门上的通气设备TCI广义的局麻+全麻,超声引导的神经阻滞,哪些因素影响着患者术后康？,疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳限制活动低血糖引流/鼻胃管等,手术创伤,康复延迟,快速康复成功的关键（4A）,协调性、定向性以及其他相关指标安全性谁？医生（外科医师、麻醉医师、心理医师）护士如何评价麻醉医师核定的协议医嘱,WHO/HOW,26,麻醉恢复期的体位,1- Reverse Trendleberg2- Supine3- Fowler (also called “Beach Chair”),Steward苏醒评分,清醒程度完全苏醒 2 对刺激有反应 1 对刺激无反应 0 呼吸道通畅程度 可按医师吩咐咳嗽 2不用支持可以维持呼吸道通畅 1呼吸道需要予以支持 0肢体活动度 肢体能作有意识的活动 2肢体无意识活动 1肢体无活动 0 评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.,Activity: able to move voluntarily or on command 4 extremities 2 2 extremities 1 0 extremities 0Respiration Able to deep breathe and cough freely 2 Dyspnea, shallow or limited breathing1 Apneic 0Circulation BP 20 mm of preanesthetic level 2 BP 2050 mm of preanesthesia level 1 BP 50 mm of preanesthesia level 0Consciousness Fully awake 2 Arousable on calling 1 Not responding 0O2 saturation Able to maintain O2 saturation92% on room air 2 Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation90% 1 O2 saturation90% even with O2 supplementation 0,Modified Aldrete Scoring System,Page 30,患者在日间手术病房手术后各种并发症发生情况,再入院率: 0.3%,38%的中小手术患者因疼痛再次入院,80%的术后患者存在术后疼痛,50%的患者疼痛得到理想控制,中度、重度、极重度疼痛占88%,1050% 发展为慢性疼痛*,其中 210% 的患者为重度疼痛,门诊手术后非预约入院或再次入院患者中疼痛主诉占38%,*与手术类型相关Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.,术后疼痛,86%的病人经历中到重度的疼痛50% 的病人术后24小时的主要并发症治疗是困难的不人道、出院延迟、入院术后的恶心和呕吐术后疼痛和手术种类骨科泌尿外科长时间的麻醉和手术,日间手术病人术后镇痛,自助服务简单有效、安全（副作用少）、容易管理传统上：阿片类主角相关的副作用爆发痛,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,多模式镇痛的理论基础,局部麻醉，非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚,日间手术术后镇痛团队合作,LC手术为例：腔镜置入前手术部位的局部浸润麻醉尽可能的排除腹腔内的二氧化碳术毕腹腔用生理盐水进行冲洗术中的非甾体抗炎药,最大可以至400mg,FTS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,FTS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇：越早越好！,超前镇痛,Group A. 麻醉诱导前30-45minIV4ml瑞昔布钠40mg, 胆囊切除后IV4ml生理盐水,Group B. 麻醉诱导前30-45minIV4ml生理盐水，胆囊切除后IV4ml帕瑞昔布钠40mg;,Group C. 麻醉诱导前30-45minIV4ml生理盐水, 胆囊切除后IV4ml生理盐水,PACU滞留时间（min）,group A: 327min; group B: 3910 min;group C: 427 min.A组和C组间有差异, P0.05 .,出院时间(min）,group A: 14341min; group B: 18747 min; group C: 21654 min. 三组之间均有差异，P0.05.,术后的恶心呕吐,延迟出院的另一个主要的因素、费用、医疗质量发病率有降低的趋势35% 的病人出院才出现恶心呕吐的现象Carrol NV, Miederhoff PA, Cox FM, Hirsch JD. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995;