残疾人托养服务档案 2.doc

园友入托申请表 申请时间：残疾人姓名残疾证号申请次数首次 第二次 第三次 第四次申请原因智障 精神残疾 肢残 身体疾病 其他服务需求生活照料 护理照料 精神慰藉 康复养护社交帮助 技能培训 心理支持 生产劳动能力培养托养服务形 式全托服务 日托服务 上门服务 其他申请人承诺1、本人同意将申请书提供相关托养机构作为托养服务约定和服务安排之用。2、本人承诺调查表格中所填写内容完全属实，若虚假之处，愿意承担因此造成的一切后果。3、本人服从托养机构计划安排，不违反双方签订的托养协议。4、其他承诺： 申请人/监护人姓名： 日期： 托养机构审核意见 机构签字（盖章）： 年 月 日备注 泰兴市残疾人托养中心园友健康服务档案姓名性别出生年月籍贯民族身份证号政治面貌医疗医保 公费 单位报 自费婚姻状况未婚已婚离婚 丧偶是否独居是 否文化程度认知情况正常 稍差 差现居地址饮食情况普食 软食 流质 禁食个人卫生刷牙 漱口 洗脸自食 协助 喂食鼻饲 静脉洗手 洗脚沐浴 穿衣疾病史： 现病史用 过去病史用 高血压 脑卒中 糖尿病 冠心病抑郁症倾向 老年性痴呆 癫痫帕金森氏症 老慢支 慢性消化道疾病恶性肿瘤 泌尿系疾病 肢体骨折 骨质疏松皮肤（创伤、压疮等）：其它疾病描述： 填表日期： 填表人： 托养协议书入住号： 甲方（托养机构):泰兴市残疾人托养中心 地址：泰兴市河失镇城黄东路57号 联系电话：87366811乙方（监护人）： 与托养对象关系： 工作单位： 联系电话： 家庭住址： （亲属）： 与托养对象关系： 工作单位： 联系电话： 家庭住址： 经甲、乙双方协商，乙方自愿将 送由甲方托养培训，依据国家法律法规、部门规章制度和残联文件等规定，达成如下协议： 第一条 甲方的权利与义务1、甲方根据托养对象的身体状况、年龄、生活自理能力及有关规定标准确定和变更托养形式并提供相应的生活照料、职业康复训练和技能培训，同时按规定向乙方收取与托养形式及培训项目相应的费用；2、甲方有权变更托养对象托养形式，根据托养对象实际情况调整其在中心的生活、职业康复训练和技能培训方案，并自变更之日起24小时内通知乙方；3、乙方从应交费之日起，拖欠费用超过壹个月的，甲方有权终止协议； 4、如托养对象患病需去医院治疗时，甲方应及时通知乙方，如乙方不予配合，一切后果由乙方承担，特殊情况，甲方有权紧急处置；甲方不承担托养对象在外治疗期间的医疗费和护工费及其他一切费用； 5、乙方无故中断托养对象托养超过两个月的，除甲方认可的原因的外，视为乙方单方解除本协议；6、在托养对象托养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止本协议： （1）托养对象患有传染性疾病及精神疾病且病情不稳的；（2）有暴力倾向的；（3）无视甲方规章制度，不服从甲方管理，违反规章制度屡教不改的；（4）甲方现有条件无法继续为托养对象提供适合的托养培训服务的。上述情形发生后，甲方应及时通知乙方将托养对象接离中心。7、甲方按约定向托养对象提供相应形式的托养服务，但不承担监护人之法定义务。8. 甲方对托养对象在托养期间参加工疗活动和其它劳动的，视劳动产生的价值按月度结算，给予劳动所得。 第二条 乙方的权利及义务 1、乙方必须携带被托养人的中华人民共和国残疾人证、身份证、如实填写泰兴市残疾人托养服务申请表，并向甲方提供其真实无误的住址、电话等联系方式，以方便甲方联系乙方并及时反映托养对象托养期间情况；乙方变更住址、电话等联系方式，应及时告知甲方；因上述原因造成甲方无法及时联系到乙方，一切后果由乙方承担。2、乙方有权要求甲方为托养对象提供在中心托养期间的住宿、膳食及日常护理工作并有权对甲方的服务质量和服务态度提出批评和建议； 3、当甲方按规定终止本协议时，乙方应配合甲方办理手续、结清费用并将托养对象带离中心；4、乙方监督托养人服从甲方管理，遵守甲方的一切规章制度。托养对象外出必须履行请假手续，出入中心必须由乙方陪护，乙方明确要求让托养对象独立出入的除外；托养对象离开中心后由自身行为引起的一切后果由乙方承担。5，乙方承担接送托养人员到甲方园区大门的责任，并主动与甲方大门值班人员签订交接手续，注明进出时间。如乙方自行放弃接送，托养人员在前往或离开托养中心途中发生事故及意外，由乙方承担一切责任。6、托养对象在中心内由自身原因造成的财产损失和人身伤害，乙方承担赔偿责任； 7、乙方应如实反映托养对象的心理特征、健康情况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒相关病史情节。 8、收到甲方变更托养形式的通知后，如有异议，乙方应在收到通知之日起24小时与甲方协商，否则视为同意，乙方应按变更后的托养形式支付相应的费用； 9、在托养对象托养期间，乙方接到甲方有关托养对象事宜的通知时，务必在甲方要求的时间内答复甲方，并配合办理，否则，由乙方承担一切后果和相应的责任；第四条 费用结算及支付方式现确定托养对象托养形式为 ，每月20-30号预交下月费用，当月托养时间不满实际工作日半数的按半月交费。 第五条 其它1、如乙方丧失履约能力，本协议自行终止，如其他第三人自愿履行乙方义务的，可另行签订协议。2、本协议自双方签名盖章之日起生效，有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等效力。如有未尽事宜，双方可签订补充协议。3、本协议如发生争议，双方应通过协商解决，协商不成的按国家法律、法规和有关部门规定处理。甲 方（盖章）： 乙 方（签字）： 见证：（乡镇残联盖章）签约时间： 年 月 日 签约地点：泰兴市残疾人托养中心编号：残疾人托养服务档案（托养机构试行）托养人员姓名： 残 疾 类 别 ： 残 疾 等 级 ： 托养机构名称： 建立档案日期： 年 月 日 泰兴市残疾人托养中心贴照片处（一寸）托养人员基本情况 个人信息：姓 名性 别残疾类别残疾人证号残疾等级身份证号码民 族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科以上出生年月曾从事职业籍 贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚户籍所在地居住地址住宅电话移动电话监护人姓名与申请人关系身份证号码监护人地址住宅电话移动电话目前生活状况：经济状况工资收入 低保家庭 生活救助 农副业收入 其他居住状况与父母同住 与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料您有需要帮助时是否要照料：是 否如是，谁帮助照料：父母 子女 亲友 其他 就医方式家庭病房 社区医院外出就诊 习惯就诊的医院： 个人申请事项：申请次数首次 第二次 第三次 第四次申请原因智障 精神残疾 肢残 身体疾病 其他服务需求生活照料 护理照料 精神慰藉 康复养护社交帮助 技能培训 心理支持 生产劳动能力培养托养服务形 式全托服务 日托服务 上门服务 其他家长希翼备 注申请人承诺： 1、本人同意将申请书提供相关托养机构作为托养服务约定和服务安排之用。2、本人承诺调查表格中所填写内容完全属实，若虚假之处，愿意承担因此造成的一切后果。3、本人服从托养机构计划安排，不违反双方签订的托养协议。4、其他承诺： 申请人/监护人姓名： 日期： 残疾人托养服务健康与生活状况调查表姓名：性别：年龄：房间号：床位号：残疾类别：残疾等级：残疾原因：入托日期：调查日期：心率：心律：脉搏：血压：体温：视力清晰 模糊 失明 老花 近视远视 假眼 眼镜 陷形眼镜听力清晰 重听 失聪 助听器 其他家庭成员父： 母： 子： 个 女： 个既往史：家族史：过敏史药物：食物：其他：个人史吸烟： 吸 不吸饮酒：不饮 偶饮 常饮 依赖呼吸呼吸平稳呼吸困难咳嗽/痰咳喘沟通正常含糊不清体语不能表达意识清醒嗜睡恍惚昏迷情绪正常 焦虑紧张 恐惧易激怒其他疾病认识完全认识部分认识不认识未被告知行为表现异常注意力不集中攻击他人自伤行为多动 其他饮食禁忌： 偏好：自理部分自理不能自理排泄呕吐 出血 出汗 引流自理部分自理不能自理普食 软食 流质 禁食小便：正常 失禁 尿频 潴留 保留导尿管 人工瘘管饮食：正常 减退不思饮食进食：自食 协助 喂食 鼻饲 静脉大便：正常 失禁 腹泻 便秘 造瘘个人卫生刷牙 漱口 洗脸自理部分自理不能自理活动行走：平稳 使用拐杖 假肢 轮椅 无法行走自理部分自理不能自理洗手 洗脚沐浴 穿衣转移：完全依赖 部分依赖 能独立剃须 修剪指（趾）甲上下楼梯：独立 需帮助