骨质疏松症的营养治疗

临床营养学骨质疏松症的营养治疗   主讲 :南方医科大学  韦莉萍,骨质疏松症,骨质疏松症,-让您认识骨质疏松,骨质疏松症,人生的自然变化必然规律？,骨质疏松症,骨的结构和组成成份,骨的数量：人体共有206块骨。骨的组成：由密质骨和松质骨组成。密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨。松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构，网孔中充满骨髓。,骨质疏松症,骨的生物学组成骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合。无机成分（通常称为骨盐 ）约占2/3。无机成分中95%是固体钙和磷 。有机成分（包括蛋白多糖类 、脂质 ）占1/3。其中胶原占有机物90%，非胶原占10%。,骨质疏松症,正常的骨骼是由皮质骨和松质骨构造而成的。,骨质疏松症,疏松的骨骼,什么是骨质疏松？,是一种全身代谢性骨病,骨折危险,骨质疏松的英文原意是“骨头多孔”。,可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。,骨质疏松症,正常人骨,骨质疏松骨,骨质疏松症,骨质量骨质疏松性骨折的关键因素,骨量峰值低,快速骨丢失,骨量,骨力学强度,骨的质,骨的结构,骨的矿化,骨的有机基质,微小损伤程度,骨折危险性,骨质疏松症,二、流行病学,我国人口已近13亿，60岁以上人群达60，随着我国老龄人口的增加，全球5070的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家，我国既是发展中国家，又地处亚洲，人口基数最大，老龄速度最快，   骨质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题。,骨质疏松症,骨质疏松症已经成为老年人常见病,骨质疏松,无骨质疏松,骨质疏松,无骨质疏松,60-70岁,80+岁,骨质疏松症,调查发现，我国骨质疏松症总患病率为16.1。原发性骨质疏松症总患病率为12.4（其中80%是女性 ）。,不同年龄组骨质疏松发病率,诺曼：国际骨质疏松学会报告，日本神户，1991,11,（岁）,骨质疏松症,北京市区不同性别骨质疏松发病率,N=2115   解放军总医院   1999,骨质疏松症,三、骨质疏松的分类、分型,原发性-   绝经后骨质疏松,常见分类,继发性-   药物引起，比如：激素.,骨质疏松症,特发性-,1. 原发性骨质疏松症,原发性骨质疏松症占本病的90%以上，绝经期骨质疏松症（型） 老年性骨质疏松症（型）,骨质疏松症,原发I型、型骨质疏松症鉴别,骨质疏松症,2.继发性骨质疏松,1.内分泌疾病：甲旁亢，性功能低下，（包括卵巢切除后），柯兴氏病，甲亢，糖尿病，肢端肥大症，高泌乳素血症2.妊娠及哺乳的妇女3.消化系疾病：吸收不良，胃肠切除，肝病，胰腺功能不全4.肾脏疾病：慢性肾衰，血液透析5.营养性疾病：低钙饮食，维生素D不足，蛋白质供应不足，酒精中毒，维生素C缺乏6.药物：糖皮质激素，抗癲痫药，肝素，甲状腺激素7.废用性：中风或截瘫后长期卧床，局部骨折后8.恶性肿瘤：骨髓瘤，单核粒细胞性白血病（M5）9.遗传性：遗传性胶原代谢紊乱，成骨不全等10.其他因素：吸烟，咖啡因，类风湿性关节炎等,骨质疏松症,3、特发性骨质疏松症,多见于814岁的青少年或成人，多半有遗传家庭史，女性多于男性。妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松也可列入特发性骨质疏松。,骨质疏松症,四、病因和危险因素以及发病机理,骨质疏松症,骨密度的年龄曲线,骨质疏松症,图 五,老年女性遗传因素：母系家族史出生低体重先天性（特发性骨质疏松    种族,患骨质疏松症危险因素,不可控制因素,骨质疏松症,不同年龄男女骨密度比较（mg/cm2）,低体重药物 (皮质激素等) 雌激素低下（闭经和早绝经）吸烟，过度饮酒、咖啡、浓茶等饮食中钙缺乏、维生素D缺乏体力活动缺乏糖尿病：尿钙增加。,患骨质疏松症危险因素,可控制因素,骨质疏松症,1.遗传因素,骨质疏松性骨折决定于骨峰值和骨量丢失速率两个主要因素。一般认为峰值骨密度受遗传和环境因素的影响分别占75%和25%。骨质疏松症可能是多基因的疾病。现在发现的并认为可能的基因有以下几种：1)维生素D受体基因；2）骨钙素的维生素D启动区基因；3）型胶原基因；4）雌激素受体基因。,骨质疏松症,2、雌激素缺乏,雌激素可能的机理（本科144P 第一段 专科129P）1. 对破骨细胞的作用   直接抑制破骨细胞雌激素缺乏，破骨细胞活跃，骨骼的吸收（被破坏）作用加强。2.对成骨细胞的作用    雌激素缺乏，成骨细胞的活性下降（因巳证实成骨细胞上有雌激素的受体），骨形成量减少。  成骨作用减弱，破骨作用加强,骨质疏松症,3、降钙素（CT）和甲状旁腺素（PTH）,降钙素（CT）也由甲状旁腺所分泌，作用主要是促进成骨细胞活跃，使骨盐沉着于骨质，并抑制胃肠道和肾小管吸收钙离子，使血钙浓度降低。 甲状旁腺素 (PTH)分泌过多， 使破骨细胞活跃，骨质溶解，骨钙释放入血。 增加血钙。,骨质疏松症,原发性骨质疏松的发病机制,甲状旁腺素 (PTH)分泌过多， 使破骨细胞活跃，骨质溶解，骨钙释放入血。 增加血钙。,成骨细胞作用减弱,激素调控对骨质疏松症的作用,骨质疏松症,五、临 床 表 现,五、临 床 表 现,疼痛 身长缩短驼背骨折呼吸系统障碍,临 床 表 现,疼痛 身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍,以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。,脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。,胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少,骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。,六.实验室检查,(一）骨质疏松的物理学检查(二）实验室生化检查及钙调节激素的测定(三）骨组织活检（少用）,骨质疏松症,（一）骨质疏松的物理学检查,1.骨骼线片优点：线机普及，各类医疗机构均有；无创性检查方法；对骨折的定性及定位不失为一种有用的检查方法。缺点：对骨质疏松的准确度较差，骨骼的矿物质丢失3040才能在线片上辩认出来，因此轻度的骨质疏松症在线片上难以诊断。,骨质疏松症,椎骨压缩骨折,骨质疏松症,骨质疏松的物理学检查,2.单光子吸收法（SPA）：是用一个体外的放射性同位素射线透过被测人体，通过射线计数和物理量的计算转换，达到测量骨密度目的。常用125碘及241镅为放射源的SPA来测量四肢骨的骨密度，不能测量躯干部骨密度.3.双光子吸收法(DPA): 是采用两种不同能量的光子对人体进行检测,其敏感较SPA高,诊断早期骨质疏松优于SPA,但在骨折危险筛查及监测治疗效果不如SPA,现巳被双能X线法取代. 4.双能量X线骨密度测量法(DXA)：是利用两种不同能量的射线测量骨和软组织计数的差异(低能射线在骨和软组织之间的衰减比高能射线明显得多),将两种能量的计数经处理后相减,则减去全部软组织的计数,仅剩骨组织的计数,从而可测出骨 密度.DXA目前巳成为骨质疏松诊断、骨折危险度评价、治疗效果监测的重要方法,是骨量测定的主要技术,可测定各个部位的骨密度.是目前国际学者们公认为诊断骨 质疏松的金标准。检测部位主张是股骨颈或全髋部。,骨质疏松症,双能X线  骨密度仪,骨质疏松症,骨质疏松的物理学检查,5.定量CT法检测骨密度(QCT)：是利用CT机器对测定部位不同层面进行扫描,并与标准体模骨矿CT值比较,求出被检部位骨密度值。6.定量超声骨量测定法：是利用超声波的反射和穿透衰减来评价骨的力学特性,其主要的测量参数是超声波传导速率和超声振幅衰减,主要测定部位为跟骨、髌骨、胫骨和指骨,其中以跟骨 测量最常用。,骨质疏松症,（二）骨质疏松的生化及激素测定,1.骨形成指标（1）碱性磷酸酶（AKP）：单纯测AKP意义不大，不敏感。测同功酶骨AKP较敏感，是反映骨代谢指标，破骨或成骨占优势均升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨AKP升高，老年骨质疏松症AKP变化不显著。（2）骨钙素（BGP）：是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，受1,25（OH）2D3调节，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨质疏松症可有轻度升高。绝经后骨质疏松PGP升高明显，雌激素治疗2-8周后BGP下降50%以上。,骨质疏松症,（二）骨质疏松的生化及激素测定,1、骨形成指标（3）血清I型前胶后羧基端前肽：简称PICP，是成骨细胞合成胶原时的中间产物，是反映成骨细胞活动状态的敏感指标。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨质疏松症PICP变化不显著。,骨质疏松症,2.骨吸收指标（1）尿羟脯氨酸，简称HOP， 老年性骨质疏松症HOP变化不显著，绝经后骨质疏松症HOP升高。（2）尿羟赖氨酸糖甙；简称HOLG，是反映骨吸收的指标，较HOP更灵敏，老年性骨质疏松症可能升高。,（二）骨质疏松的生化及激素测定,骨质疏松症,3、与骨形成有关的指标（血、尿骨矿成分的检测） （1）血清总钙：正常值2.1-2.75mmol/L(8.5-11mg/dl)。甲旁亢、维生素D过量血钙增高，佝偻病、软骨病及甲状旁腺机能低下者，血钙下降。老年性骨质疏松症血钙一般在正常范围。,骨质疏松症,3、与骨形成有关的指标（血、尿骨矿成分的检测）  （2）血清无机磷：钙、磷代谢在骨矿代谢中占重要位置，两者要保持合适比例。生长激素分泌增加的疾病如巨人症、肢端肥大症血磷上升，甲状旁腺机能低下，维生素D中毒、肾功不全、多发性骨髓瘤及骨折愈合期血磷增高。甲旁亢、佝偻病及软骨病血磷降低。绝经后妇妇骨质疏松症血磷上升，可能与雌激素下降，生长激素上升有关。老年性骨质疏松症血磷一般正常。（3）血清镁：低镁可影响维生素D活性。肠道对镁的吸收随着年龄增长而减少。甲状旁腺机能亢进，慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、绝经后及老年性骨质疏松症血清镁均下降。,骨质疏松症,六、骨质疏松症的治疗,原则：缓解疼痛，延缓骨量丢失，预防骨折。预防骨质疏松的三大举措：营养，运动，光照。骨质疏松的三大疗法：药物疗法；食物疗法； 运动疗法。,骨质疏松症,（一） 治疗原则 ：,（二）防治骨质疏松药物,基础药物    抑制（破）骨吸收药 促进骨形成药                   钙、维生素D          双膦酸盐      氟制剂                  SERMS             PTH            降钙素                        雌激素选择性雌激素受体调节剂,骨质疏松症,基础药物             钙   剂            碳酸钙  乳酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙  维生素D            维生素D2    维生素D3 活性维生素D    1-(OH)D3  （阿法迪三 alfacalcidol）                            1,25(OH)2D3   （罗钙全 rocaltrol）,骨质疏松症,（二）防治骨质疏松药物,再多的钙也会流失！,假如您只服用钙或维生素D,骨质疏松症,抑制骨吸收药                  双膦酸盐  阿仑膦酸钠  (福善美)    固邦   SERMS           雷洛昔芬 ( Raloxifene 易维特 )   降钙素      鲑鱼降钙素 (密盖息)  鳗鱼降钙素(益钙宁)       雌激素尼尔雌醇、倍美力、利维爱    选择性雌激素受体调节剂 7-异丙氧基异黄酮,骨质疏松症,（二）防治骨质疏松药物,雌激素 选择性雌激素受体调节剂（雷诺昔芬）每日60mg-120mg。阿伦膦酸盐（alendronate）：抑制破骨细胞的作用，同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果。 降钙素(calcitonin)： 密息钙、益钙宁等是人工合成的鲑鱼降钙素。不过，只要停止药物治疗，骨质流失速度会开始加快，因此必须长期治疗。伊普拉芬  又称7-异丙氧基异黄酮， 此药能抑制破骨细胞的活性、促进骨形成，改善骨痛效果较好，疗程1-2年以上。,骨质疏松症,防治骨质疏松药物,基础药物     抑制骨吸收药    促进骨形成药                     钙、维生素D          双膦酸盐      氟制剂                  SERMS             PTH            降钙素      (甲状旁腺激素)                  雌激素,骨质疏松症,（三）营养治疗,骨质疏松症,（1）增加钙和维生素D的主要目的：使峰值骨量最大化；最大限度维持峰质骨量的时间；为骨形成提供充足的原料；最大限度减少因破骨造成的骨丢失。（2）钙和维生素D丰富的食物我国营养学会的推荐剂量分别为每日800mg和200lu，绝经后妇女和老年人日需1000mg和400800lu。,含丰富钙质的食物如下：,奶类食品,海产品：海带,豆制品,蔬菜类,干果类,骨质疏松症,1、摄取足够的钙质及维生素D,（ 2）钙 和维生素D 丰富的食物,奶类食品,海产品：,肝脏,蛋黄,骨质疏松症,摄取足够的钙质及维生素D,维生素D 丰富的食物,鱼卵,（ 3）加强钙和维生素D营养的重点人群： 2岁以前12-18岁的少年儿童孕妇产妇围绝经期女性50岁后的男性（4）钙补充制剂,骨质疏松症,摄取足够的钙质及维生素D,5、多吃蔬菜和水果,避免吸烟、饮酒（影响钙和维生素D的代谢；直接影响骨细胞）和 过量的咖啡因（阻止钙吸收）、碳酸饮料（其中也有大量磷酸盐）。 合理、平衡的膳食,骨质疏松症,2、摄取钠盐要少： 影响钙的吸收,3、蛋白质摄入适量：高蛋白促进钙排泄；减少肾小管的对钙的重吸收；低蛋白影响骨胶元蛋白。,4、含黄酮类丰富的物质,6、健康生活方式,四、做适量的负重运动,每周保持最少三次运动，每次做20-30分钟。,太极、缓步跑,骨质疏松症,患有骨质疏松怎么办？,及早到专业医生 诊,骨质疏松症,谢谢！,健康骨骼，幸福人生,骨质疏松症,骨质疏松的冶疗药物分为三大类,第一类是矿化类药物：包括钙、活性维生素D等，它能调节骨代谢。我国营养学会的推荐剂量分别为每日800mg和200lu，绝经后妇女和老年人日需1000mg和400800lu。,骨质疏松的冶疗药物,第二类是抑制骨吸收（破骨）的药物：雌激素、降钙素、双磷酸盐、伊普拉芬等。1.雌激素。2.选择性雌激素受体调节剂（雷诺昔芬）每日60mg-120mg。,2.降钙素,1）密息钙（鲑降钙素）：是人工合成的鲑鱼降钙素。常用剂量50u肌注，每周2-3次，可用1-2月或更长，对严重的骨质疏松骨痛明显者，可加大剂量1日50-100u.2）益钙宁：是人工合成的鳗鱼降钙素，其作用与密息钙相似。常用剂量为每日10u肌注每周2-3次或20u肌注每周1次，可连接1-2月或更长。,3.双磷酸盐,4.伊普拉芬（植物雌激素）,又称7-异丙氧基异黄酮，天然伊普拉芬存在于苜蓿类的金花菜中，新合成的产品系由日本首先开发成功。此药能抑制破骨细胞的活性、促进骨形成，改善骨痛效果较好。用法：1次200mg，1日3次，饭后服用吸收良好。疗程1-2年以上。,第三类是促进骨形成的药物,氟化物：主要有以下几种：1.氟化钠，（胃保护型氟化钠）：是早年治疗骨质疏松1的氟化剂，因对胃刺激大，部分病例治疗效果差，现巳少用或不用。2.一氟磷酸钠：是新一