舒瑞芬在ICU镇痛镇静中的应用

,舒芬、瑞芬在ICU中镇痛镇静的应用,2012/12/11,06年对全国31家三甲教学医院ICU成功救治并转入普通病房的314名清醒患者进行的调查显示：在ICU中无疼痛感受的患者只有5%（16人）。ICU病人住院期间不良经历发生率超过80%。50%以上患者因疼痛无法入睡。50%以上患者出现焦虑。70%以上患者发生躁动。,机体应激时的内分泌变化,心血管反应血管张力升高心动过速血管收缩心脏做功增加心肌氧耗量增加,儿茶酚胺相关反应血容量增加血液粘稠度增加高血糖乳酸堆积血浆中脂肪酸过多钠排出减少钾丢失增加,应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力,强烈应激反应导致的不良后果,应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱,2012美国镇痛镇静指南,2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）SCCM介绍了今年将正式出版的镇痛镇静指南，提出对P.A.D的处理 -Pain（非常强调镇痛） -Agitation（焦虑的处理） -Delirium（谵妄的处理）,国内外的ICU镇痛与镇静管理指南均明确指出：给予ICU患者充分的镇痛治疗应是所有镇痛镇静方案中的第一步，即基于镇痛的镇静。,安友仲，镇静与镇痛ICU中重症病人的基本治疗。2008北京协和急诊医学国际高峰论坛，2008:77-82,总结：ICU镇痛镇静的目的和意义,减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐,舒芬太尼、瑞芬太尼在ICU中镇痛的目的和意义,基于镇痛的镇静： 减少镇静药使用剂量及其副作用，使血流动力学更平稳，防止过度镇静，抑制病人应激反应、消除人机对抗,芬太尼的发明者 -保罗杨森博士,保罗杨森（Paul Janssen）博士（1926-2003）是世界知名的化学家和药学家，比利时杨森制药公司的创始人。在其一生中创制了80多种新药，其中许多药物在现代镇痛和麻醉学史上占有重要地位，如大家熟知的氟哌啶、依托咪酯、阿片类药物芬太尼家族等药物，均处于杨森博士之手。此外，他在精神病学、寄生虫学、胃肠病学、心脏病学、病毒学和免疫学领域以及植物和动物用药研究方面也贡献非凡，被誉为20世纪最多产的药物发明家。,芬太尼发展历程,1960年首次人工合成1961-1965年于西欧大部分国家上市1968年作为Innovar（英诺佛）复方成分之一获FDA批准1972年前后芬太尼单方制剂获FDA批准1977年心脏手术麻醉进入芬太尼时代,芬太尼家族在中国,1971年，宜昌制药厂开始独家生产芬太尼1999年，李杰董事长设立麻药推广小组，开始专职推广芬太尼2003年，瑞芬太尼独家上市2005年，舒芬太尼独家上市2012年，芬太尼系列产品销售额达15亿元 ,舒芬太尼在ICU的使用参考剂量,机械通气患者舒芬太尼5ug静推（稀释至1ug/ml）继而持续输注舒芬太尼0.2-0.5ug/(kg*h)，维持Ramsay评分23分，可达到良好的镇痛镇静效果同时不影响患者的呼吸功能(潮气量、分钟通气量、呼吸频率)及循环功能(血压、心率)。,-Jrg Martin, Axel Parsch，Martin Franck，et,al. Practice of sedation and analgesia in German intensive caue units:results of a national survey. Crit Care,2005,9(2):R117-R123,其它用法用量参考,一、儿童配方：舒芬0.04ug/kg/h（0.03-0.05）咪达2ug/min 不给负荷剂量，不用丙泊酚苏醒：Ramsay评分：持续输注中维持4-5分，拔管后要求2-3分。拔管后有时会临时追加咪达。,二、处方：丙泊酚10ug/小时 舒芬50ug配成50ml，5ug负荷剂量，然后按5-10ug持续输注。苏醒：咪达+舒芬：半天以内醒（咪达的个体差异大）丙泊酚+舒芬：持续使用两天，停药后1-2小时清醒。,三、配方：老人5ug舒芬负荷剂量，然后1-2ug/小时静推大多数：40mg咪达+50ug舒芬，1-3.6ml/h苏醒：持续给药时间一般为8小时到2天不等，咪达+舒芬：65min24min,特殊人群首选用药,镇痛强度与芬太尼相当。 代谢过程与患者的年龄、体重、肝、肾功能、拟胆碱酯酶活性无关，是特殊人群的用药首选：2-12岁的儿童肝、肾功能不全患者拟胆碱酯酶缺陷患者65岁老年人肥胖患者,配 制,冻干粉剂：1mg、 2mg，临床使用时，可用以下注射液 稀释成20-250g/ml浓度的溶液：,灭菌注射用水5%葡萄糖注射液0.9%NaCl注射液5%葡萄糖+ 0.9%NaCl注射液0.45%NaCl注射液,盐水或 5%葡萄糖稀释(时间24小时) 乳酸林格氏液稀释(时间4小时）,建议不用异丙酚稀释，它可加速瑞芬太尼酯团水解。,不影响肝肾功能安全应用于各种患者（老年、小儿、肥胖）便于迅速达成镇痛目标可控性强患者个体差异小长期应用无需监测蓄积,特点（1）实现早期拔管,特点（2）缩短机械通气时间,特点（3）促进神经功能恢复,特点（4）减少重症监护时间,特点（5）降低不良反应发生率,特点（6）提供更合适的镇痛与镇静水平,瑞芬太尼在ICU中的应用,初始剂量6ug/kg/h,5min后进行评估疼痛、焦虑、激惹、唤醒,以1.5ug/