陶飞2.28指南指导下的碘对比剂应用

指南指导下的碘对比剂应用,L.CN.MKT.DI.01.2017.0445,陶飞医药信息顾问Telail：fei.taoB,优维显370优维显300,目录,1,序言,中国心血管介入手术逐年增多碘对比剂的应用也随之增长,2015年中国冠心病介入总病例数已达567583例，其中约90%采用经桡动脉径路,中国心血管报告2015,桡动脉是我国冠心病介入手术最主要的径路,经桡动脉冠脉介入选择的导管通常更细小，对碘对比剂应用的要求也更高,经桡动脉冠脉介入特点和碘对比剂要求,1. Hamon M, et al. EAPCI/ESC Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention.2013;8(11):1242-51. 2. Rao SV, et al. Best Practices for Transradial Angiography and Intervention: a consensus statement from SCAI. Catheter Cardiovasc Interv.2014;83(2):228-36.3. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016). 中华心血管病杂志.2016;44(5):382-400.4. 周玉杰, 等. 经桡动脉4F导管行冠状动脉造影的可行性与安全性研究. 中国介入心脏病学杂志. 2012;20(1):24-27.5. Zhang JJ, et al. Effects of viscosity on power and hand injection of iso-osmolar iodinated contrast media through thin catheters. Acta Radiol.2016;57(5):557-64.,第一代,第二代,第三代,无机碘,单碘,双碘,有机碘对比剂,三碘,与离子高渗碘对比剂（HOCM）相比，优维显碘普罗胺等非离子低渗碘对比剂（LOCM） 的不良反应发生率更低，整体发生率为3.13%，严重不良反应发生率为0.04%2,碘对比剂发展历程以三碘苯环为核心基团的非离子碘对比剂的时代1,Intervent Cardiol Clin. 2014;(3):333339Katayama. Radiology 1990; 175:621-628,离子型,非离子型,高渗,低渗,等渗,？,01,02,03,术前评估,良好的术前、术中及术后管理对于心血管介入治疗极其重要，任何一个环节疏忽都有可能影响手术成功率及患者预后碘对比剂的合理选择与应用是其中很重要的一环,合理应用碘对比剂心血管介入治疗围手术期管理的重要环节,风险/获益评估治疗方案规划合并症管理碘对比剂选择水化,术中造影,限制碘对比剂用量预防术中及术后并发症处理药物不良反应,术后治疗,并发症处理处理药物不良反应,2,术前预防碘对比剂选择及水化,2007 年 推荐使用低渗或等渗对比剂,2014 年 推荐使用低渗或等渗对比剂,2015年 推荐使用低渗或等渗对比剂,推荐患者使用非离子型低渗或等渗碘对比剂，不推荐使用离子型高渗对比剂,碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识陈韵岱 陈纪言 傅国胜 杜志民 方全 崔连群 李浪 黎辉 王建安 王海昌 万征 徐亚伟 崔勇 葛均波代表碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识专家组,心血管领域权威指南推荐使用非离子低渗或等渗碘对比剂,其它领域的国际权威指南也做出了相同的推荐,2013 美国放射学会,2011 欧洲泌尿生殖放射学会对比剂安全委员会,2014 加拿大放射学家协会,2013 肾脏学会、英国心血管介入学会、皇家放射科学院,2012 美国心脏病学基金会、心血管造影和介入学会,欧洲心脏病学会,2010 亚洲心血管成像学会,推荐提议在有CIN风险因素患者中使用低渗或等渗对比剂。,研究显示，等渗对比剂碘克沙醇的CIN发生率并不优于低渗对比剂。2009年一项纳入25个临床研究的荟萃分析显示，碘克沙醇和低渗对比剂在静脉注射CIN发生率方面无差异,大型研究和荟萃分析均显示碘克沙醇和多数低渗对比剂间无显著差异。现在，加拿大放射学家学会推荐，在GFR45ml/min的静脉注射患者和GFR60ml/min的动脉注射患者中使用等渗或低渗对比剂,轻、中、重度慢性肾功能不全患者，低渗或等渗对比剂推荐剂量350ml或4ml/kg,我们建议：在有对比剂诱导急性肾损伤危险因素患者，尽可能最低剂量使用低渗或等渗对比剂,对比剂剂量应当最小化，应当使用低渗或等渗对比剂,推荐使用低渗或等渗对比剂,Mruk B, et al. Pol J Radiol. 2016 Apr 11;81:157-65,皆推荐使用低渗或等渗对比剂,对比剂肾病（CIN）对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）心血管介入碘对比剂选择争论的“开始”,一般人群CIAKI的发生率约为0.6% - 2.3%经皮冠脉介入术(PCI)患者CIAKI发生率约为1.5% - 13.0% 高风险人群CIAKI发生率可高达40% - 50%,1. R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11S15 2. Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243:622-6283. Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-12814. Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15S20 (2010)5. Eur Radiol 9:16021613,在缺乏其他病因的情况下，于血管内注射对比剂后3天内出现肾功能受损（血清肌酐较基线值升高超过25%或 44mol/L）的情形,CIAKI是继手术和低血压之后造成医源性急性肾衰的第3大原因，占医源性急性肾衰的10%,多项临床研究证明：低渗和等渗对比剂CIAKI风险没有差异,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,倾向低渗,倾向等渗,2016最新荟萃分析1,CIAKI对碘对比剂选择的影响ACC/AHA指南推荐随临床证据的变迁,ACC/AHA在UA/USTEMI患者临床治疗指南对CKD患者做出如下推荐,因为多项临床研究和证据表明：等渗对比剂CIAKI发生率和低渗对比剂相当,1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009,低渗对比剂和等渗对比剂均可使用,推荐等渗对比剂,删除碘对比剂推荐，转而关注水化和碘对比剂限量,2007,2009,2011,DIRECT研究低渗与等渗对比剂CIAKI无差别,DIRECT研究(n=562)：至今规模最大的CIAKI研究,如果严格进行水化，则在导管室接受冠脉介入诊疗的肾功能损害患者的CIAKI发生率低。 碘普罗胺与等渗对比剂（碘克沙醇）之间无差异。,Chen et al.EuroIntervention 2012,多个国际指南指出：水化是降低CIAKI的重要策略,Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660,European Heart Journal (2007)28,1598-1660Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗的指南,Hydration prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.,水化是有效预防或减少CIAKI发生的方法,1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroIntervention 2012,DIRECT研究也指出： 中高危患者eGFR60ml/(min1.73m2)更应注意充分水化2,N=214,N=227,N=227,N=276,前瞻性队列研究显示，经水化后，显著减少患者CIAKI发生率1,CIAKI发生率（%）,ESUR指南9.0推荐两种水化方案,1.ESUR Guidelinesversion. ESUR Contrast Media Safety Committee. 2012.2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识,3,术中操作碘对比剂限量,心血管指南和共识推荐预防CIAKI的另一重要策略是碘对比剂限量,350ml，或4ml/kg，或对比剂剂量/GFR3.4,1.European Heart Journal (2014) 35, 254126192.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识,对比剂用量应该最小化,2011ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治疗指南指出，在肌酐清除率 60 ml/min 的慢性肾病患者中，碘对比剂的使用剂量应该最小化（Class I，B）对比剂最大使用剂量为3.7 倍肌酐清除率。,2014中国共识：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：5ml体重（kg）/血清肌酐(mg/dl）（不超过300 ml）,2014 ESC/EACTS 关于心肌血运重建的指南,对比剂限量可显著降低CIAKI的发生率,CIAKI发生率（%）,Cigarroa等人对115例行冠状动脉介入术的肾功能不全患者进行研究，小于或等于限量者，CIAKI的发生率为2%，超过限量者，CI-AKI的发生率为21%(p0.001)，显示对比剂用量应视为危险因素,Am J Med.1989 Jun;86(6 Pt 1):649-52.,CIAKI发生率,高浓度低粘度的碘对比剂能够保证心血管介入操作的图像质量和灵活性,在对比剂限量的大前提下高浓度低粘度的碘对比剂更适合经桡动脉冠脉介入,1. Hamon M, et al. EAPCI/ESC Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions. EuroIntervention.2013;8(11):1242-51. 2. Rao SV, et al. Best Practices for Transradial Angiography and Intervention: a consensus statement from SCAI. Catheter Cardiovasc Interv.2014;83(2):228-36.3. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016). 中华心血管病杂志.2016;44(5):382-400.4. 周玉杰, 等. 经桡动脉4F导管行冠状动脉造影的可行性与安全性研究. 中国介入心脏病学杂志. 2012;20(1):24-27.5. Zhang JJ, et al. Effects of viscosity on power and hand injection of iso-osmolar iodinated contrast media through thin catheters. Acta Radiol.2016;57(5):557-64.,高浓度低粘度的碘对比剂更适合经桡动脉冠脉介入高浓度显影效果更好,Setty BN, et al. J Comput Assist Tomogr. 2006;30: 818-822,血管内单位时间内的碘含量（mgI/s，碘注射率即IDR）越高 ，血管显影越好IDR（mgI/s）= 碘对比剂浓度（mgI/ml） 对比剂注射速率（ml/s）在相同注射速率下，对比剂含碘浓度越高，血管显影效果越好若想取得相同血管显影效果，使用高浓度碘对比剂可采用较低的对比剂注射速率，减轻对患者血管壁和支架内壁的压力,300 mg I/mL（n=50）98mL,370 mg I/mL（n=50）80mL,1.主动脉（HU）15342.肺动脉（HU）147103.上腔静脉（HU）15527,1.主动脉（HU）216202.肺动脉（HU）208203.上腔静脉（HU）29972,高浓度低粘度的碘对比剂更适合经桡动脉冠脉介入低粘度更易于操作,Voeltz MD, et al. J Invasive Cardiol. 2007 Mar;19(3):1A-9A.,Fr是导管直径的单位，为英文French的简写,注射压力（psi）,4Fr LOCM,4Fr IOCM,5Fr LOCM,5Fr IOCM,6Fr LOCM,6Fr IOCM,p0.0001,p0.0001,p0.0001,粘度越低，手动推注对比剂越容易，更容易精细化腔内介入操作，在更细的导管内注射更容易,在更细导管内操作时，粘度越低，注射压力越小，则更容易调整流速来保证图像质量,4,术后管理迟发皮肤不良反应,ESUR指南指出IOCM的迟发皮肤不良反应发生率高,皮肤反应类型与其它药疹类似，最常见者为斑丘疹、红斑、肿胀和瘙痒。大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性。,在血管内注射碘对比剂后1 小时至1 周期间发生的反应，定义为对比剂迟发性不良反应,迟发性不良反应的定义,迟发性不良反应大多数为迟发性皮肤不良反应,2014欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂指南第9版,迟发皮肤反应风险因素：使用非离子型二聚体碘对比剂,非离子等渗碘曲仑因迟发不良反应的原因在全球范围停止销售,皮疹(躯干),皮疹(下肢),皮疹愈合后留下的疤痕,各大指南关注等渗对比剂的迟发性不良反应,1.陈韵岱, 等. 中国介入心脏病学杂志. 2014;22(6):341-348.2. 2015 ESUR 9.0 Contrast Media Guidelines3.ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. Version 10.2. 2016.,等渗对比剂迟发皮肤不良反应发生率显著高于低渗对比剂,（n=619）,（n=644）,（n=738）,迟发皮肤不良反应发生率（%）,P0.0001,1.Sutton AGC, et al. Am Heart J. 2001;141:677-832.Gharekhanloo F, et al. Iran J Radiol. 2012;9(2):63-66.,迟发皮肤不良反