NSCLC综合治疗2015

肺癌的规范诊断与综合治疗,河南省人民医院肿瘤科 仓顺东 2017.1.19,中国肺癌规范化治疗的发展,结合中国的临床实际，制定中国的诊疗共识和规范2004年起制定的12个中国肺癌临床共识中国肺癌临床指南2007/2010版原发性肺癌诊疗规范2011/2014版,关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知,一、提高肿瘤诊疗能力,二、规范肿瘤诊疗行为,（五）落实肿瘤诊疗规范和临床路径。,（六）控制抗肿瘤药物和辅助用药品种品规数量。,（七）定期开展用药监测与评价。,（八）落实处方点评及公示制度。,三、优化肿瘤诊疗模式,四、建立科学管理方式,病理诊断细胞形态：是不是癌 免疫组化：什么类型癌 分子生物学：基因型态 分期诊断转移与扩散功能状态诊断脏器功能,肺癌的规范化诊断,病理诊断细胞形态：是不是癌 免疫组化：什么类型癌 分子生物学：基因型态 分期诊断转移与扩散功能状态诊断脏器功能,肺癌的规范化诊断,病理诊断癌症诊断必备条件,病理与细胞学痰液、分泌物检查内镜检查胸、腹水，心包积液化验淋巴节穿剌活检经皮穿剌活检（CT、B超引导）超声内窥镜检查纵膈镜、腹腔镜、胸腔镜检查,注意：临床诊断癌症病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗！,病理类型,鳞状细胞癌腺 癌,大细胞型混合型肺癌肺泡细胞癌小细胞癌,非小细胞肺癌,癌症的治疗已由病理为主转变到病理与驱动基因决定选择的时代,Figure: Massachusetts General Hospital, data on file. Horn L, Pao W. J Clin Oncol. 2009;26:42324235.,1990Histology-driven selection,2010Targeting oncogenic drivers*,*Incidence of mutations in adenocarcinoma provided as an example,Non-squamous,Evolution of NSCLC treatment,2004,Today,Current Standard of NSCLC Care,结论：伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者明显延长多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和入组靶向治疗临床研究,通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS,对侧淋巴结,Stage IV,癌症的国际分期治疗策略的制定、终点疗效的评价和诊治经验的信息交流有赖于准确的临床分期淋巴结侵犯胸壁远处脏器的转移主支气管Stage 0Stage IAStage IIBStage IIIB,分期方法-局限或全身性的？,胸部CT、脑CT/MRI腹部CT/MRI/B超骨ECT癌性标志物-血清等PET-CT纵隔镜EBUS,机体功能状态诊断,肝功能肾功能心功能、心电图骨髓功能体力状况评分(PS评分)合并疾病,癌症治疗手段,手术放射化疗分子靶向药物中医中药,局部全身,癌症的综合治疗,根据病理类型、病变范围、期别、器官功能、肿瘤生物学行为、全身状况（PS，QOL）等考虑多学科治疗。试图综合应用，发挥各种治疗方法的最佳作用以求延长生存率、提高QOL、改善预后,癌症治疗要考虑两点,肿瘤生物学行为：病理类型、 分期（早期、中期、晚期）、转移能力等病人生理功能状态与特征：器官功能状态、生理特征、伴随疾病、年龄等多学科与个体化联合,多学科综合治疗,放疗科,肿瘤外科,化疗科,病理科,内镜中心,放射诊断,超声科,核医学科,癌症多学科队伍的组成,综合治疗的原则,尽量减少对身体损伤较大治疗手段尽可能地减少晚期肺癌病人的痛苦，提高生活质量制定方案须考虑:病人的预期寿命是否因癌症治疗而得到延长病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善,小细胞肺癌：治疗选择,局限期,标准治疗,手术含铂联合化疗胸部放疗预防性脑照射 有效者,新药,紫杉醇,如泰素和泰素帝Topo酶I抑制剂,如和美新和开普拓,广泛期,联合化疗 +/-预防性脑照射放疗 +联合化疗,NSCLC的治疗选择,I-III期不可手术放化疗同步/序贯,I-III期 可手术辅助化疗诱导化疗,IIIb-IV期PS 0-1PS 2老年三药, 双药,单药铂为基础联合方案,NSCLC的综合治疗,IA期：手术，术后生物免疫治疗IB-IIIA期：手术为主，术后化疗IIIA/IIIB期（非胸水）：同步化放疗M1a：胸水引流，化疗IV期：化疗为主，必要时考虑姑息性放疗手术切除不完全-放疗+化疗,Why adjuvant therapy? To improve the chance of cure What is cure? Cure is the chance of long term survival(surrogate landmark of disease free at 5 year ),NSCLC新辅助化疗：系统性回顾和基于个体患者数据的荟萃分析,2014荟萃分析,NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Lancet 2014 ;383(9928):1561-71.,研究结果：新辅助化疗显著提高生存率，降低死亡风险,1.0,0.8,无新辅助化疗 (n=1207)新辅助化疗 (n=1178)HR=0.87（95%CI 0.78-0.96）P=0.007,OS,0.6,0.4, 死亡风险显著降低13%,0.2,0 0,无复发生存率提高15，,1,2,3,4时间 (年),5,6,7,8,不同研究组间无异质性(P=0.18),NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Lancet 2014 ;383(9928):1561-71.,5年生存率绝对获益5%,40%,45%,远端复发时间改善31,NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the Neoadjuvant Setting,GASTO1001：贝伐珠单抗联合培美曲塞/卡铂新辅助治疗不可切除的III期肺腺癌的II期研究,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,GASTO1001：研究设计,主要终点：可手术切除率；次要终点：围手术期并发症，EFS，OS统计学定义：假设：基于SAKK研究，新辅助治疗后手术的IIIA期患者1年EFS率估值为55%预计EFS改善0.2；85%检验效能，5%双测统计学显著水平最小样本量42例,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,SAKK：瑞士临床癌症研究组,GASTO1001：疗效手术相关情况与EFS,手术相关情况：1例患者达到完全缓解，22例部分缓解，17例疾病稳定，2例进展新辅助治疗后，31例(73.8%)患者进行手术，其中11例行肺切除22例患者达到R0切除并发症：肺炎(4)、肺不张(2)、支气管残端通气不足(1)，积脓(1)、皮下气肿(2)、心率失常(1)未观察到围手术期出血事件、血栓栓塞事件及伤口愈合问题围手术期间无患者死亡EFS：中位EFS为15.4个月1年EFS率为56.1%,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,研究结论：对III期不可切除的肺腺癌患者贝伐珠单抗-培美曲塞及卡铂后手术的治疗模式可行，疗效确切且耐受性良好,GASTO1001：贝伐珠单抗诱导治疗相关毒性,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,与贝伐珠单抗相关的不良事件包括3例鼻出血和2例高血压,主要内容,NSCLC新辅助治疗进展早期NSCLC辅助治疗进展Unresectable Stage NSCLC治疗进展NSCLC辅助靶向治疗进展,早期NSCLC辅助化疗的现状,早期NSCLC辅助化疗的现状,NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the Neoadjuvant Setting,Unresectable Stage NSCLC现状,Unresectable Stage NSCLC现状,异质性疾病同步放化疗是标准最佳药物和治疗持续时间不明确靶向药物或抗血管生成药物的早期结果令人失望正在评估靶向药物和PD-1抑制的治疗新策略,NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the radiation therapy,Unresectable Stage NSCLC存在的问题,美国最常用的方案,*仅非鳞癌Senan et al. ASCO 2015 Abstract 7506.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,卡铂/紫杉醇/XRT vs. 顺铂/依托泊苷/XRT,没有前瞻性随机III期研究来自VA健康管理的分析EP(n=499) vs. CP (n=1343)OS相似EP副作用数值上更多系统性回顾了来自接受EP治疗的32项研究、3194例患者和来自51项研究、3789例患者得到相似的结论,Santana-Davila et al. JCO 2014.Ernst Steuer et al. ASCO 2015 Abstract 7536.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,化疗间的比较,WJTOG报告二代和三代药物间没有差异MVP毒性大于：卡铂/伊立替康卡铂/紫杉醇顺铂/多西他赛,J Clin Oncol 2010; 28:3739-3745.J Clin Oncol 2010; 28:3299-3306.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,阴性的III期研究,诱导化疗巩固治疗整个过程使用相同的药物放化疗后换用其他药物靶向/新药41项研究的阴性荟萃分析,34项II期研究，45个研究组汇总MST无差异HR=0.9495%CI:0.81-1.09P=0.40,Tsujino et al. J Thorac Oncol 2013; 8:1181-1189.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,不可手术的III期NSCLC,2014 NCCN指南：优选同步顺铂/依托泊苷或顺铂/长春新碱联合XRT如果使用卡铂/紫杉醇周疗主治医师应当在完成局部治疗后考虑全剂量铂类治疗2015 ASCO/ASTRO指南：同步放化疗后常规使用巩固化疗尚无地位目前数据不能支持放化疗后常规使用巩固化疗但对于放疗期间不能接受完全全身剂量的患者，仍然是一个治疗选择,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,PROCLAM：研究设计,主要终点：OS次要终点：PFS，1,2,3年生存率，ORR，首个治疗失败复发部位，安全性 (不良事件发生率),Senan S, et al. 2015 ASCO Abstract 7506.,*IIIA/B期 无恶性胸腔/心包积液；IIIB其患者可伴锁骨上淋巴结受累,* AJCC分期第六版，2002，无恶性胸水或心包积液；IIIB期患者版锁骨上淋巴结转移可入组,PROCLAM：主要终点OS,Senan S, et al. 2015 ASCO Abstract 7506.,研究结果：生存无差异(HR=0.98)EP组3/4级中性粒细胞减少更多3/4级肺炎和食管炎发生率相似,PROCLAM 与RTOG0617疗效相比,PROCLAM 与RTOG0617花费相比,PROCLAM 研究,结论,III期NSCLC的治疗进步很难取得过去30余年给了我们很多重要的教训最佳化疗和治疗持续时间不明确对化疗和放疗的操控不太可能有重大的收货前进之路需要依靠新科学和新药物,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,主要内容,NSCLC新辅助治疗进展早期NSCLC辅助治疗进展Unresectable Stage NSCLC治疗进展NSCLC辅助靶向治疗进展,研究设计,OBrien MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究结果： 所有随机患者的DFS和OS,OBrien MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究结果： EGFR M+ DFS和OS,OBrien MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究结论,手术切除或辅助化疗后给予厄洛替尼治疗并未延长表达EGFR的肿瘤患者的DF