CRRT医学知识基础

2017/11/8,1,C R R T (连续性肾替代治疗）Continuous Renal Replacement Therapies,Technical and Practical Aspects技术原理与临床应用,2017/11/8,2,普通血液净化治疗,2017/11/8,3,ICU的治疗环境,2017/11/8,4,内容,1 基础理论2 开始治疗3 应用4 管理,2017/11/8,5,基础理论,2017/11/8,6,ICU 中CRRT指征,急性肾损伤，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的水钠潴留需要全静脉营养但伴有少尿或无尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质 (内毒素、前列腺素、白介素等),2017/11/8,7,1977 Kramer et al. Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)1985 Geronemus further develops continuous arterio-venous hemodialysis (CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD),历史回顾,2017/11/8,8,CRRT,持续不卧床腹膜透析 (CAPD)持续循环腹膜透析 (CCPD)连续缓慢超滤 (SCUF)连续动静脉血滤 (CAVH)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静静脉血液滤过(CVVH)连续静静脉血液透析(CVVHD)连续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF),腹膜透析 (IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗 (PEX, PAP)血液透析 (HD)血液滤过 (HF)血液透析滤过(HDF),连续治疗,间歇治疗,ICU中血液净化技术,2017/11/8,9,H2O,B,B,D,B,D,mmHg,B,B,D,low-flux,high-flux,high-flux,弥散,弥散/对流吸附,HD,HF,HDF,对流吸附,不同治疗模式的物质清除(1),弥散Diffusion,对流Convection,吸附Adsorption,2017/11/8,13,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit. B12,2-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HF,HD,HDF,Kidney,Cut-off,IL-1,TNF,不同治疗模式的物质清除(2),IL-6,IL-8,2017/11/8,14,A,V,high-flux,CAVH Continuous arterio-venous hemofiltration,血路管动脉端,PV静脉压监测,PA动脉压检测,高通滤器,连续性静静脉血液滤过 CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,血泵,血路管静脉端,连续性静静脉血液透析 CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis,血路管动脉端,血路管静脉端,连续性静静脉高通量血液透析，CVVHFD continuous veno-venous high flux dialysis,血路管静脉端,连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,缓慢持续血液滤过 SCUF Slow Continuous Ultrafiltration,2017/11/8,20,CVVHFD 的治疗机制,2017/11/8,21,再循环模式的理论基础,1 高清除能力2 简化的系统，减少差错的发生，提高安全性3 相对CVVHDF,在不损失效率的前提下，减少用液量，降 低治疗成本,2017/11/8,22,治疗的细节：滤器?置换液?流量？,2017/11/8,23,常规 HD的低血压发生率,2017/11/8,24,在已发生肾损伤的病例， HD可能造成进一步的肾损害，形成恶性循环,血管收缩,血供,肾损害,肾功能恢复延迟,结论,Continuous treatment protects the kidney due to better hemodynamic stability,Riegel (1995): 从血流动力学角度，对于连续性治疗，相对常规透析，心脏术后及多发伤合并肾衰的病人耐受更好。,低血压,2017/11/8,25,治疗能力的对比 Achieving Equal CRRT & Intermittent Hemodialysis Control of Azotemia: ml/h fluid rate vs.frequency/wk Clark, JASN, 1997,BUN is the steady-state or time-averaged valueNA = Not Achievable with daily hemodialysis,2017/11/8,26,Effect of Dialysis on Renal Function in AKF Patients (Manns, 1995),保护残肾功能,CVVH 也有类似发现! (Davenport, Bellomo),2017/11/8,27,CRRT 在危重症病人治疗中的优势,良好的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记： 这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等,适应症的选择,2017/11/8,28,2017/11/8,29,开始治疗,2017/11/8,30,Dr. Bellomo & Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征,1.非梗阻性少尿 ( 200 mL/12 hrs) or 无尿2.严重代谢性酸中毒 (pH 30 mmol/L or BUN 100 mg/L)4.高钾血症 (K+ 6.5 mmol/L) or 钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病 /心包炎 /神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿,mod. from Crit Care 2000; 4: 339-345,2017/11/8,31,Kleinknecht (1972): 早期开始 HD治疗： 29%, 晚期开始HD治疗： 42%Bellomo & Ronco (1996):early correction of electrolytes, acidosis and azotemia as criterium for the prognosis 早期纠正电解质、酸中毒和氮质血症作为预后标准越早越好！,治疗开始时机 Begin of treatment,2017/11/8,32,ARF的RIFLE标准 ADQI group 2004,2017/11/8,33,克里夫兰评分,2017/11/8,34,克里夫兰评分水平与结果的相关性,2017/11/8,35,选择治疗模式,2017/11/8,36,颈内静脉,锁骨下静脉,肘静脉,股静脉,Cimino Fistula,血管通路：首选中心静脉,2017/11/8,37,肝素抗凝 Heparinisation in CRRT,2017/11/8,38,低分子肝素,首剂：30003500追加：10002000/2-3hr,2017/11/8,39,抗凝方法 Anticoagulation in CRRT,关于抗凝剂量,连续性肾脏替代治疗（CRRT） 1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或连续性静脉输注（常用）； 采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h，静脉注射或连续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,关于抗凝剂量,连续性肾脏替代治疗（CRRT） 2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。CRRT 患者可每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。3.阿加曲班：一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注；CRRT 患者给予12g/(kgmin) 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。,关于抗凝剂量,枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者。 枸橼酸浓度为4%46.7%，以4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后游离钙0.250.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中） 40ml/h ， 控制患者体内游离钙1.0 1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。,关于抗凝剂量,无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者 血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每3060min，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。,2017/11/8,44,导管/血管通路/治疗模式对抗凝的影响,2017/11/8,45,CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2000,2017/11/8,46,生存率对比 Survival DataRonco, Lancet, 2000,实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.h,2017/11/8,47,高流量治疗对病人的良性效果对比升压药的需求量HighVolumeHF(6L/hr)vs.CVVH(1L/hr) Cole, Bellomo, et al, Intensive Care Med 2001,11 patients in septic shock treated by each modality for 8 hours in random order.Complement and interleukin levels not clearly associated with hemodynamics,2017/11/8,48,置换液的成份Replacement Solution,提倡个性化配方！,置换液配方南京军总配方,在经典Port配方基础上加以改进：A液部份0.9氯化钠 3000ml 5葡萄糖 170ml注射用水 820ml10氯化钙 6.4ml50硫酸镁 1.6ml B液部份5碳酸氢钠 250ml4000mlA液与250mlB液同步输入。,置换液配方 南京军总配方,2017/11/8,51,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,Postdilution,Predilution,前/后稀释？Predilution? Postdilution?,2017/11/8,52,Hemofiltration with “Post-Dilution” of the Replacement Fluid 置换液“后稀释 ”血液滤过,2017/11/8,53,Hemofiltration with “Pre-Dilution” of the Replacement Fluid “前稀释”,避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量； 但治疗效率降低,2017/11/8,54,应用,2017/11/8,55,Inflammatory factors,Antiinflammatory factor,TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G -CSFantioxidants,IFN/,治疗败血症的可能机理-清除炎症介质，恢复体内稳态,2017/11/8,56,热量 Loss of Warmth up to 750 kcal/d depending on kind of extracorporal procedure, blood and fluid flows and filtrate volume,Hypothermia低温,葡萄糖Loss of Glucose up to 40-80 g/d in sub. Solution 100-180 mg/dl Frenkenfield DC et al, Intensive Care Medicine, 1995 氨基酸Amino Acids (MW 145 D, SC 1.0) are removed by diffusive and convective clearance. Loss of 6-15 g/dLoss of Amino Acids in CVVH = filtrate vol. x 0.25 g+ 0.2 g/kgBW/d in paren. Nutrition due to CRRT所以，营养的支持是重要的,其它问题1）：能量损失,2017/11/8,57,CRRT使得给予能量更方便 Better Nutrition: CVVHD vs. IHDBellomo, ASAIO J, 1993,由于其良好的滤出能力，在CRRT组更多病人获得营养支持,2017/11/8,58,分子量蛋白结合分布容积内源性清除,Which System?,Filtrability?,Control periodically blood levels!最好有血药浓度监测！,2）药物监测和剂量调整 Drug Monitoring,2017/11/8,59,首4小时跟踪 PTT/ACT直至稳定!,Monitoring监测,2017/11/8,60,系统压力的监测,2017/11/8,61,B.Braun Diapact,Features 全功能机型 SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD PEX & PAP 间歇模式 流量: 血流: 10500ml/min 透析/置换液: 0250ml/min 大功率加热器 中途更换模式 大容量精确秤重装置 稳定的表现,2017/11/8,62,血浆分离治疗,2017/11/8,63,来自希腊文 Apheresis“, 意为 分离“,血浆分离的定义,Haemoselect血浆分离器,血液净化相关耗材,血浆分离-过滤血液，去除血液中带有致病性抗体的血浆，再把 红细胞和相应电解质溶液输回体内，俗称”换血”。,分离血浆的概念是由约翰霍普金斯大学医学院著名药理学教授阿贝尔等于1914年首先提出,血浆分离技术的发展,1914年，首次提出血浆分离的概念,1970年代末则出现膜式血浆分离机,1980年后出现二重滤过血浆置换概念, 实施了一个装置两个膜滤器的治疗方式,Haemoselect血浆分离器,血液净化相关耗材,1956年血浆分离设备问世，1959年Waldenstrom应用于治疗疾病,1990年出现血浆吸附疗法,使血浆置换分离的技术发展到更高层次,Haemoselect血浆分离器,血液净化相关耗材,血浆分离的分类,2017/11/8,67,血小板 2-3.5 m,膜式血浆分离,血浆治疗,血液净化治疗仅能清除血液中分子量小于白蛋白的物质，而不能清除大分子尤其是与血浆蛋白结合的溶质。为了清除这部份大分子物质，必须进行血浆治疗。,将患者血液引出，分离血浆与血细胞，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。,血路管动脉端,血路管静脉端,PV静脉压力检测,PA 动脉压力检测,SAD 气泡检测,血浆分离器,PPL 血浆压力检测,SAC 静脉夹子,Balance,血浆置换 PEX：Plasma Exchange,血路管动脉端,血路管静脉端,PV静脉压力检测,PA动脉压力检测,SAD 气泡检测,血浆分离器,PPL,SAC 静脉夹子,双重滤过膜血浆置换 Double filtration plasmapheresis,二次血浆分离器,血路管静脉端,PV静脉压力检测,PA动脉压力检测,SAD 气泡检测,血浆分离器,PPL 血浆压力检测,SAC 静脉夹子,血浆吸附器,血路管动脉端,血浆吸附 Plasma adsorption,Haemoselect 血浆分离器的结构及其作用,Haemoselect血浆分离器,血液净化相关耗材,血液净化相关耗材血浆分离器,影响膜式血浆分离率的因素：滤过膜面积：面积越大，血浆分离速度越快。常用0.5m2。膜孔径：0.20.6um分离速度：血流速与血浆分离速度成正相关,血流速一般100-150ml/min。血流速过低易引起纤维内凝血，过高易引起破膜。跨膜压：血浆分离速度与TMP呈直线正相关，TMP一般控制在50mmHg左右，超过100mmHg分离能力下降，红细胞会在膜表面沉积和损伤，引起溶血。溶质筛选系数不同膜的血浆滤过特性,-王质刚.血液净化学.第3版.北京:北京科学技术出版社，2010, 289-290.,以下设置，血浆治疗可达到最佳效果,Haemoselect血浆分离器,血液净化相关耗材,建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/min.,血浆分离器使用前准备,充分预充血浆分离器，使膜湿化。预充时可轻搓血浆分离器，排净空气，不可敲击透析器。在进行血浆吸附或二次膜血浆分离治疗时，应按顺序操作引血,使血液循环管路填充完全使血泵流速达到预期值开血浆泵，进行血浆吸附或二次膜血浆分离治疗,高跨膜压引起的机械性溶血,Sueoka, Therap Apheresis 1997, 4:42-48,红细胞破裂后, 滤出的血浆中出现游离血红素, 游离血红素和肌红素的毒性作用于肾小管, 易引起急性肾衰. 故应按照最佳设置进行治疗, 以预防溶血的发生当200ml滤出液体中出现0.5ml以上血液时, 漏血监测器可探测并报警以提示溶血的可能, 提醒临床操作人员采取相关措施应对,Haemosele