2015-ESC-NSTE-ACS指南解读

2015 ESC NSTE-ACS指南解读,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南针对NSTE-ACS的诊断和风险分层的重要更新,强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐强调对NSTE-ACS患者进行心律监测,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 临床表现,2. 心电图,3. 肌钙蛋白,4. 诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,使用hs-cTn T 再评估，可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT,使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛,hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1,前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断； hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器； hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。,AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高,基线hs-cTn（g/L）,P0.001,1小时内 hs-cTn绝对变化（g/L）,P0.001,急诊室就诊的胸痛患者中，510%为STEMI；1520%为NSTEMI, 10%为UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。,Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,如有已验证的算法，推荐使用 0h/1h hs-cTn，以便尽快诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查,使用hs-cTn进行早期诊断的意义,由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常,1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。,大多数心律失常发生在发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率3。（见13页）。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南对介入策略的重要更新,细化了对侵入策略指征和时机的推荐推荐优选桡动脉路径推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略推荐计划短期双抗治疗者优选新一代DES,1,2,3,4,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,症状发作,首次医疗接触 诊断NSTE-ACS,PCI中心,EMS或非PCI中心,极高危,极高危,立即转运至PCI中心,高危,高危,同一天内转运至PCI中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入（2h）,早期介入（24h),介入（24h是30天和1年死亡风险的独立预测因子。延迟PCI增加的缺血事件大部分见于中高危患者（见30页）,ACUITY延迟介入亚组：高危患者早期较延迟介入显著降低30天死亡,Sorajja P, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:141624Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,30天死亡（%）,低危,中危,高危,TIMI风险评分,*p0.05 vs PCI 8 - 24 h*p0.05 vs PCI 8 - 24 h和 PCI8 h,对ACUITY研究中7749例NSTE-ACS患者依据PCI的时间分层，并依据风险分层对其预后进行评估。3个主要终点：30天复合缺血事件（死亡、MI或计划外血运重建）；非CABG相关主要出血；净不良临床事件,介入手术入路：优选桡路径,Radial access,performed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial access. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsation implantation, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.,推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。（见32页）,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,多支病变和计划短期双抗治疗者的推荐：基于患者情况选择适合的血运重建策略和支架,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南对抗栓药物的重要更新,替格瑞洛受到优先推荐关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗双抗疗程突破1年限制降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐抗凝治疗推荐级别有升有降,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,3,4,5,新指南对口服抗血小板药物的推荐,*替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者*普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者使用,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,氯吡格雷为无活性前体药物，需经过CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计85%的前药由酯酶水解成无活性形式，仅留下15%的氯吡格雷转化生成活性代谢产物抑制血小板聚集。,新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药时，原因如下：,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再发缺血事件，但是，达到10%的患者在发病后第1年还会再发缺血事件，支架血栓发生率达2%。这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致。药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。（见16页）,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛 vs 氯吡格雷的头对头研究,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,随机后10天内未进行血运重建,随机患者N=18,624,氯吡格雷N=9291,替格瑞洛N=9333,NSTE-ACSN=5485,NSTE-ACSN=5561,非PCI或 CABGN=2652,非PCI或CABGN=2694,排除持续ST段抬高和/或新发左束支传导阻滞N=3792,排除持续 ST段抬高和/或新发左束支传导阻滞N=3752,HR (95% CI) = 0.83 (0.740.93) P=0.0013,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%,主要终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中的复合终点,12.3%,10.0%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS 亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血风险,HR (95% CI) =1.07 (0.951.19) P=0.26,13.4%,12.6%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,氯吡格雷替格瑞洛,无论之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益,PLATO研究中，替格瑞洛组46.1%的患者随机前使用氯吡格雷治疗（其中79.1%为负荷剂量治疗）2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,NSTE-ACS计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛或氯吡格雷开始治疗的理想时间未获充分验证，无法形成对这些药物预治疗的推荐或反对基于ACCOAST研究结果，不推荐PCI患者使用普拉格雷预治疗（见19页）,新指南就P2Y12受体抑制剂的预处理问题进行专门阐述和推荐,预处理定义：计划行侵入治疗者在冠脉造影前使用P2Y12受体抑制剂。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立，即推荐使用P2Y12受体抑制剂（优选替格瑞洛）（见19页）,新指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。（见20页）,当前双抗疗程研究结果不一致1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 （Web Addenda page 4 table 9）Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Navarese EP, et al. BMJ 2015;350:h1618,一项荟萃分析入选10项RCT研究，涵盖32287例患者比较不同的双抗治疗疗程，结果发现50%的患者为稳定性冠心病2,3。双抗疗程研究结果不一致与入选患者的风险水平不一致有关3,针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险,（研究显示）使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加。这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者， GP IIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南降低了对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐,2011 ESC NSTE-ACS指南1,2015 ESC NSTE-ACS指南2,Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,两种新上市抗血小板药物：坎格雷洛和Vorapaxar 因临床证据不足，指南未对其使用进行明确推荐,静脉注射用ADP类似物，大剂量给药后快速抑制血小板聚集，且在停止输注后1-2h内恢复血小板功能三项重要研究的荟萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接受PCI治疗的ACS患者中，坎格瑞洛与标准抗血小板治疗相比：,坎格雷洛1,Vorapaxar 2,19%RRR,围术期死亡、MI、血运重建和支架血栓,P=0.007,38%RRR,TIMI主要和次要出血,P=0.007,Vorapaxar是血小板凝血酶受体PAR-1选择性抑制剂。口服使用TRACER研究： NSTE-ACS患者使用Vorapaxar与安慰剂相比未能降低心血管事件，但增加了出血风险TRA 2P-TIMI 50研究：之前有MI史的患者使用Vorapaxar与安慰剂相比降低了心血管事件，但增加了出血风险双抗治疗基础上加用Vorapaxar的获益有限，必须仔细权衡缺血和出血风险，包括颅内出血。该药适用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌症为脑血管病史。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Web Addenda,新指南对抗凝治疗的更新,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GP IIb/IIIa 抑制剂，且为I/A推荐,磺达肝癸钠降为I/B级推荐,新指南首次对利伐沙班进行了推荐,新指南对抗凝治疗的其他推荐,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤,PCI,药物治疗/CABG,管理策略,出血风险,PCI/ACS后时间,低-中危(如，HA