小结石小积水MPCNL-张泽

微创经皮肾镜取石术治疗轻度积水小体积肾结石的有效性和安全性,张泽 广州医科大学第一附属医院 微创外科中心泌尿外科,研 究 背 景,微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是指采用F14-F16或F18的微经皮肾通道进行碎石取石的方法，是标准PCNL（F24以上）的发展和创新，由Lahme、Bichler等（1）于2001年正式命名。MPCNL具有创伤轻微、出血少、并发症低、手术适应证广、术后恢复快、住院时间短、远期效果好等优势（1）。1. Lahm e S, Bichler KH, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones J . Eur Urol, 2001, 40: 619-624.2.李逊微创经皮肾穿刺取石术( MPCNL) 中国现代手术学杂志，2003,7: 338-344.,研 究 背 景,在临床上，就目前而言，对于小体积肾结石（12cm输尿管上段结石和肾结石）的治疗，仍然没有统一的标准，主要根据患者的身体情况及意愿、主诊医生的经验及水平和结石清除的必要性、安全性而选择。国内外指南指出直径1cm输尿管上段结石可选ESWL、URS或PCNL，12cm肾下盏结石可选ESWL或腔内碎石，2cm肾结石首选PCNL（1,2），可见对于12cm输尿管上段结石和肾结石，采用ESWL、URL、RIRS，还是PCNL尚存在争议。 1.Turk C, et al: Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology. 2012. /publications/eauguidelines/. 2.那彦群，孙光中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 北京: 人民卫生出版社，2009: 173-177.,在国内核心期刊文献中暂未查找到有关ESWL、MPCNL、RIRS处理12cm或者2cm肾结石的前瞻性随机对照研究。,研 究 背 景,Albala等（1）, PCNL和ESWL治疗直径为13cm肾下盏结石128例的前瞻性、随机、多中心临床研究，建议1cm下盏结石首选PCNL。 1.Albala DM, et a1. Lower pole I：aprospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrestolithotomy for lower polenephrolithiasis-initial resultsJ Urol，2001，166(6)：2072-2080,研 究 背 景,Ravindra等(1)在2009-2010年进行的64例MPCNL和RIRS治疗12cm肾结石的前瞻性对比研究指出MPCNL和RIRS均安全、有效，均可作为此类结石的治疗选择。 1. Sabnis RB, et al. Treating renal calculi 1-2 cm in diameter with minipercutaneous or retrograde intrarenal surgery: a prospective comparative study.BJU Int. 2012 Oct;110(8 Pt B):E346-9.,研 究 背 景,研 究 背 景,Ferroud等(2)报道的MPCNL和RIRS治疗144例肾结石回顾性研究，MPCNL和RIRS用于2cm肾结石的治疗效果好，并发症低，住院时间短。在结石清除率、手术时间上，MPCNL优于RIRS。 1.Ferroud V , et al . Flexible ureteroscopy and minipercutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal lithiasis2cm . Prog Urol 2011 ; 21 : 79-84,研 究 背 景,Ozturk等(1）对2007-2012年383例12cm肾下盏结石进行回顾性研究指出，虽然标准PCNL比ESWL、RIRS侵入性更大，但是具有更高的结石清除率。 ESWL 221例、标准PCNL 144例、RIRS 38例 结石清除率分别为 76%, 94%和 73%； 并发症分别为 3%，13%和 5% ，其中II级 和 III级并发症在标准PCNL中较多。 1.Ozturk U.Comparison of percutaneous nephrolithotomy, shock wave lithotripsy, and retrograde intrarenal surgery for lower pole renal calculi 10-20 mm.Urol Int. 2013;91(3):345-9.,研 究 目 的,1. 证实B超引导下MPCNL治疗伴有轻度积水直径12cm 的输尿管上段结石和肾结石的有效性和安全性，为 此类患者提供了多一种治疗选择。2.证实B超用于引导MPCNL的可操作性，对于轻度积水 的穿刺也能起到良好的手术效果。,研 究 方 案,广州医科大学附属第一医院泌尿外科输尿管上段结石和肾结石患者,入选标准,由同一位医生进行B超引导下MPCNL术,选取了90例输尿管上段结石和肾结石患者,对每一例患者的手术前、手术过程及手术后相关情况进行详细记录并分析,排除标准,入选标准： （1）具有手术指征的肾结石和输尿管上段结石，结石直径 为12cm（包括直径1cm和2cm）； （2）B超提示轻度肾积水； （3）术前凝血功能、心肺功能正常或经纠正后恢复至可耐 受手术； （4）术前无泌尿系感染或泌尿系感染已得到有效控制者； （5）术前合并高血压和/或糖尿病者，血压控制在160/100 mmHg以下，血糖在10mmol/L以下； （6）全部手术由同一位医师操作，排除技术因素所造成的 差异； （7）患者及患者家属自愿或同意选择MPCNL。,研 究 方 法,排除标准： （1）存在经皮肾镜手术难度加大，如脊侧弯、异位肾、马蹄肾、 肾旋转不良等畸形患者及移植肾患者； （2）患者术前高血压、糖尿病、凝血功能异常及心肺功能异常 等经纠正后仍异常者； （3）孤立肾患者或对侧肾脏存在病变致功能不全者； （4）结石合并肾肿瘤、多囊肾者； （5）结石直径2cm或者1cm者； （6）B超提示中重度积水者； （7）患者及家属不同意或不接受微创经皮肾镜取石术者。,研 究 方 法,从2012年3月-2013年9月 入选患者90例： 男48例，女42例； 年龄1877岁，平均4713.2岁； 体重指数26.57kg/m。,临 床 资 料,90例患者结石的基本情况： 1.大小：直径12cm，平均1.63.2cm。 2.位置： 左肾结石38例（中上盏10例、中下盏21例、肾盂7例）； 左输尿管上段13例； 右肾结石30例（中上盏9例、中下盏16例、肾盂5例）； 右输尿管上段9例。 3.X线显影情况：阳性81例；阴性9例。,临 床 资 料,90例患者既往同侧结石手术史情况： 开放手术 5例， PCNL或MPCNL术 2例， ESWL术 9例， URS或URL术 7例， RIRS术 1例， 开放手术+ESWL术 2例， ESWL+URS或URL术 2例。,临 床 资 料,术 前 准 备,（1）术前常规检查，包括完整的病史、体格检查和实验室检查。 （2）患者年龄60岁者行超声心动图及心肺功能检查，请相关 科室会诊。 （3）术前如使用抗凝药物需停药24周。 （4）术前有明显感染者行抗感染治疗直至好转；无明显感染者 术前30min常规予预防性抗生素。 （5） 影像学检查包括KUB、B超、肾功能正常者行IVP、肾功 能异常者和造影剂有过敏者行双肾CT平扫明确诊断和手 术必要性。,手 术 经 过,（1）均B超引导下行俯卧位MPCNL（F8.5/11.5硬性肾镜碎石取 石）： a.穿刺定位前先结合术前影像学检查，用B超明确肾脏及周 围脏器情况，初步确定穿刺位置及方向。 b.由助手从留置的输尿管导管注入生理盐水，再次确认并确 定穿刺位置及方向，逐步扩张至F16或F18。 c.导丝应在无张力下置入集合系统，最好进入输尿管，宁多 勿少。 d. 取石时遵行“先易后难”，避免盲目扭曲肾镜。 e. 控制灌注液及灌注压（30kPa，220400ml/min）。,手 术 经 过,（2）手术医生根据术前影像学检查及术中取石情况决定 是否留置Fr5或Fr6 D-J管引流。 （3）均留置肾造瘘管引流。 若扩张顺利则I期取石；若见脓液或者扩张后明显出血则行I期造瘘，II期取石；若患者术中出现生命体征明显改变者也停止手术改行II期；II期手术根据术后复查KUB的情况决定选用治疗方法。,手 术 资 料,手 术 过 程 简 图,手 术 过 程 简 图,手 术 设 备 简 图,手 术 设 备 简 图,手 术 设 备 简 图,术 后 处 理,（1）术后24h复查血常规、血肌酐、尿常规等。 （2）术后48h复查KUB、B超。 （3）术后第5天夹闭肾造瘘管1天，无腰部胀痛后拔除。 （4）拔除造瘘管后观察1天，无伤口渗血渗液等情况则 出院。 （5）23周后复查取石情况及肾功能，留置D-J管者给 予拔除。,结 果,（1）90例患者均在B超引导下成功建立经皮肾通道。 87例患者顺利完成I期MPCNL。 3例因脓肾、心肺功能不能耐受行I期造瘘、 II期取石。 （2）穿刺时间515min，平均72.1min。 （3）碎石取石时间为1080min，平均4015.6min。,结 果,结 果,术后并发症情况,所占百分比,结 果,所占百分比,Clavien分级,患者A，右输尿管上段结石合并肾下盏小结石（上段结石0.6*0.4cm，下盏多发绿豆大小，积水1.2cm）,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,患者B，左输尿管上段结石（结石1.2*0.6cm，积水1.4cm）,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,患者C，右肾盂结石（结石1.8*1.6cm，积水0.8cm）,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,患者D，左肾盂结石（结石1.6*0.8cm，积水1cm）,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,患者E，左肾下盏结石（结石2*1cm，积水1.1cm）,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,患者F，右肾下盏结石（结石0.6*0.4cm等，无明显积水）,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,患者G，右肾上盏结石（结石1.8*0.8cm，无明显积水）,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,患者H，右肾盂、上盏结石（结石1.5*1.3、0.4*0.4cm，积水1.7cm）,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,部分患者影像学资料,1.经皮肾通道建立成功: 本研究中，入选的90例患者均在B超引导下成功建立通道，无改用X线引导或更改手术方案者，与刘良华、Wael等的研究相似。 刘良华等（1）在2011年报道了157例无积水肾结石均在B超引导下成功建立经皮肾通道。 Wael等（2）在2008-2010年单用B超引导PCNL处理中重度积水肾盂结石34例，全部成功，无1例改用X线引导。 可见，B超引导无明显积水肾脏的经皮肾穿刺效果良好；“人工积水”是其关键之一。 1.刘良华,等.超声引导穿刺经皮肾镜气压弹道碎石术治疗无积水肾结石的应用价值.临床超声医学杂志.2011,13(6),414-6. 2.Gamal WM,et al.Solo ultrasonography-guided percutanous nephrolithotomy for single stone pelvis.J Endourol. 2011 Apr;25(4):593-6.,讨 论,2.结石清除率： 在本研究中，I期结石清除率为88.9%。 与MPCNL和标准PCNL相比，介于文献报道之间（82.9%100%）。 与ESWL相比，结石清除率更高。Lalak等（1）报道的500例肾结石ESWL的治疗效果指出，直径2cm结石清除率分别只有76%、66%和47%。 与RIRS相比，结石清除率相近。Ferroud等研究中RIRS组结石清除率为88%，Ravindra等研究中RIRS组结石清除率为96.88%。 1.Lalak NJ, et al. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 150 ureteral calculiJ. J Endourol, 2002, 16(9):645-648.,讨 论,3.手术时间： 在本研究中，穿刺时间515min，平均72.1min；碎石取石时间为1080min，平均4015.6min。 与Ravindra报道的MPCNL组手术时间为40.81 13.79min，Ferroud等报道的手术时间为4828.3min相近，比他们报道的RIRS手术时间（均50min）更短。,讨 论,4.并发症发生率： 在本研究中，术后并发症发生率为20%（18/90）。 与MPCNL相比，发生率相近。Lahme等报道MPCNL并发症发生率则为514%（1），曾国华等报道的MPCNL并发症发生率为16.3%（2）。 与标准PCNL相比，低于文献报道。Michel等报道的标准PCNL并发症发生率高达83（3）。 与ESWL、RIRS相比，发生率更高，尤其是在出血、输血方面更加明显。Ozturk等报道的ESWL和RIRS并发症发生率为3%和5%。 1.Lahme S, Bichler Kh, Strohmaier WL , et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stonesJ. Eur Urol, 2001, 40(6):619-624. 2.Zeng G, Comparison of children versus adults undergoing mini-percutaneous nephrolithotomy: large-scale analysis of a single institution.PLoS One. 2013 Jun 24;8(6):e66850. 3.Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomyJ. Eur Urol, 2007, 51(4):899-906.,讨 论,5.术后出血： 在本研究中，术后严重出血发生率3.3%（3/90），Hb分别较术前下降2g/L、3g/L、6g/L，均予输血2U、2U和4U，有2例行肾动脉造影，其中1例行超选择性肾动脉栓塞治疗。 与以往文献相比，发生率可接受。腔内泌尿外科临床