PIVAS审方工作要点

PIVAS审方工作要点,审核处方或用药医嘱操作规程,负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性。对处方或用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师联系，请其调整。应病情需要的超剂量等特殊用药。医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。,静脉用药医嘱接收与审核,静脉用药医嘱接收信息包括：病区、床位号、患者姓名、性别、年龄、住院号、药品名称、规格和剂量、用药频率、执行时间、医生姓名等医嘱审核时应对药品适应症、用法用量、配伍禁忌、相互作用、溶媒选择等适宜性审核,药师进行处方审核及不合理医嘱的临床干预,审核来源依据药品说明书临床药物手册注射剂配伍表指南与文献审核软件,常见不合理医嘱类型及审核关注点,药用辅料对静脉用药的影响抗肿瘤相关不适宜输液成品稳定性对静脉用药的影响输注过程中避光对静脉用药的影响输液袋对静脉用药的影响。营养液相关不适宜输注时间及滴速对静脉用药的影响。,1、给药途径是否合理,维生素B12、维生素B1只能肌肉注射胸腺五肽肌肉或皮下注射盐酸苯海拉明肌内注射奥美拉唑(奥克）-只能静脉注射奥美拉唑（洛赛克）-只能静脉滴注,不宜静脉推注的药品,阿米卡星、庆大霉素等氨基糖苷类，林可霉素类、克林霉素类直接静脉推注可以抑制呼吸。万古霉素、头孢唑林静脉推注易导致肾损伤。乳糖酸红霉素静推可导致心律不齐。,给药剂量是否合理,七叶皂苷钠不超过20mg/日，否则增加肾损害风险抗菌药物根据患者感染部位及严重程度等因素确定给药剂量注意患者肝肾功能对给药剂量的影响。注射用万古霉素应根据根据肌酐清除率进行调整。,给药频率是否合理,浓度依赖性：氨基糖苷类、氟喹诺酮类等时间依赖性;-内酰胺类，克林霉素和万古霉素等对于半衰期短的药物-给药次数相应增加对于消除慢毒性大的药物 应规定每日的用量和疗程患者肝肾功能减低时 减少给药次数，防止蓄积中毒。,审核举例-给药频次是否合理,0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢呋辛钠3qd静滴头孢呋辛是时间依赖性药物，常规用法0.751.5g/次，q8h。头孢替安、头孢唑啉、头孢噻肟等头孢类抗菌药物及青霉素类药物亦有发生。,4、溶媒选择是否合理,临床常用溶媒的特点,不以葡萄糖注射液为溶媒的药品,青霉素类：宜用氯化钠注射液或注射用水为溶媒大环内酯类：“如红霉素应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中”。氨基糖苷类：阿米卡星宜以氯化钠注射液作为溶媒。灯盏花：用葡萄糖为载体后放置易出现变色。表柔比星：在葡萄糖注射液中降解速度快，1h降解率5%，12h降解率50%。,不宜以氯化钠注射液为溶媒的药品,氟喹诺酮类：甲磺酸培氟沙星应5%葡萄糖注射液多烯磷脂胆碱：严禁与含有电解质溶液配伍。吡柔比星：在氯化钠注射液中可导致效价降低或出现浑浊。,只能用氯化钠注射液溶解的药品,1、注射用奥美拉唑2、注射用兰索拉唑3、注射用泮托拉唑4、蔗糖铁注射液,只能用5%葡萄糖注射液溶解的药品,1、盐酸胺碘酮注射液2、脱氧核苷酸钠注射液3、注射用紫杉醇脂质体4、注射用二丁环磷腺苷钙5、注射用脂溶/水溶性维生素6、注射用两性霉素B脂质体,药品载体要求,给药浓度是否合理,载体液量或浓度要求,青霉素类及头孢菌素类：输注时间较长，会增加药物降解及致敏机会。阿奇霉素：使用浓度不超过1-2mg/ml泰能：在载体100ml中才能溶解完全。万古霉素：浓度低于0.5%氨基糖苷类及林可霉素类：静脉输注，如果液体量小，浓度大。输注快，会增加神经肌肉接头毒性，抑制呼吸。依托泊苷：用氯化钠稀释后浓度不超过0.25mg/ml,注射时间30min。,审核举例,氯化钠注射液250ml+蔗糖铁100mg，溶媒只能为NS,稀释20倍，为保证药液的稳定，不允许将药液配成更稀的溶液。氯化钠注射液100ml+克林霉素1.2g，浓度超过6mg/ml,建议选择250ml液体量。,是否存在配伍变化,沉淀反应：含钙离子制剂与含磷酸盐、碳酸盐的药物制剂。 头孢曲松可与钙离子生成头孢曲松钙沉淀，因此不宜与含有钙离子的药物配伍，医嘱审核要注意。,审核举例：,0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑80mg+酚磺乙胺2g 泮托拉唑只能用氯化钠为溶媒，不得与其他药物配伍。10%葡萄糖500ml+维生素c2g+氯化钾10ml+胰岛素12u 维生素c在体内脱氢，可形成可逆的氧化还原系统，使胰