支气管扩张症的外科治疗

支气管扩张症的外科治疗,张 驿 林,手术适应证,积极药物治疗仍难以控制症状者（经6个月非手术治疗无效）；大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者；局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。,手术禁忌证,全身条件较差；合并有心、肝、肾等脏器严重病变；心肺功能差，无法承受手术的；,手术相对禁忌证,非柱状支气管扩张痰培养铜绿假单胞菌阳性切除术后残余病变非局灶性病变。,术前准备,HRCT明确病变部位；支气管镜检查通过收集痰液和肺泡灌洗液，协助明确病原微生物，同时能定位出血的部位；术前常规做痰培养及药敏，包括抗酸染色及真菌检查。术前常规予抗感染治疗，并采取有效方法排痰，控制痰量每天在50ml以内，才能考虑手术治疗；对初诊为结核性支气管扩张的，术前应用抗结核治疗12周，强调围术期抗结核治疗的重要性，防止结核播散；围术期纠正贫血及营养支持。,准确判定咯血部位,CT检查能比较满意地显示支扩部位和范围支气管镜检查：CT证实为双肺或单肺超过1个肺叶有支扩病变时，咯血定位往往困难，这时最具价值的定位方法是支气管镜检查。术前支纤镜及CT检查尚不能明确咯血部位，则只能根据术中探查情况而定，支扩病变显著部位肺泡色素明显减少呈现粉红色，有肺泡萎缩或为肺气肿状态，手扪常感大小不等的结节或小团块；此外，肺实变、出血斑，支气管动脉增粗可作为肺切除范围的参考。,手术方式的选择,术式选择的原则是一般行肺叶切除术；如病变累及两个肺叶，可加做相应的肺叶或肺段切除术；肺楔形切除术；全肺切除术对良性疾病是一个高风险手术，导致较多的手术治疗相关死亡；支气管剔除术；胸腔镜手术；肺移植；,支气管剔除术,1992 年以来，国内一些作者采用支气管剔除术治疗左肺上叶舌段、右肺中叶以及局限于其他肺段的支气管扩张症；剔除病变的支气管，保留肺段动、静脉及正常肺组织；靠邻近肺段的肺泡间侧支通气使保留的健肺通气扩张；只剔除病变支气管,最大限度地保留了肺组织，虽无直接保留一部分肺功能的作用，但其作用是减少胸内残腔；缺点：可能导致该段肺组织萎陷、纤维化，余肺因分泌物滞留导致感染；粘连重无法行此手术。,肺移植的指征,FEV1预计值30%的患者或经积极药物治疗后呼吸道症状仍进展迅速者可考虑肺移植；肺功能差且合并大咯血、严重继发性肺动脉高压、人住ICU或呼吸衰竭（特别是需无创通气）者可放宽标准。,术中操作的特点,术中采用双腔支气管内插管，需积极及时吸痰，。胸腔内存在炎性病变所导致的粘连或血管增生，可能会增加手术时间、出血风险。术中常可在肺门区发现增粗甚至迂曲的支气管动脉，对游离肺血管或支气管等操作造成困难。解剖肺动脉及其分支时，游离周围肿大或钙化淋巴结可能费时、繁琐，有时会发生意外。游离下肺韧带时，勿强行用力撕拉，应警惕肺隔离症异常动脉存在可能。,术后并发症,术后并发症的发生率为1019，老年人并发症的发生率更高，术后病死率5。常见并发症：胸腔内出血、肺部感染、肺不张、脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘等术后最严重的并发症是支气管残端瘘，预防包括：术前合适药物和足够时间的抗感染治疗、无张力闭合支气管、肌肉或网膜覆盖残端。胸腔镜手术和开放手术的术后并发症发生率类似。,部分患者术后有残留症状的原因,原为双侧支气管扩张，只做了单侧手术，残留轻度支气管扩张部分，可能在术后因为余肺过度膨胀而加重；由于肺切除时，支气管残端留的过长，或者是残端缝合线周围有慢性肉芽肿； 手术后存留的肺叶或肺段支气管发生移位、扭曲，使支气管引流不畅，又发生支气管扩张，这种情况在左下叶切除后，左上舌段较易卷折；肺部结核病灶不稳定，手术后余肺代偿性膨胀而恶化；术前有合并症，较重的支气管炎、支气管哮喘及慢性化脓性鼻窦炎等未能很好控制，术后的并发症如脓胸，支气管残端瘘等未能及时治愈。,支气管扩张症合并咯血的治疗,大咯血：一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml，严重时可导致窒息。预防咯血窒息是大咯血治疗的首要措施,大咯血的紧急处理：,大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高45的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。,治疗措施,药物治疗支气管动脉栓塞术经气管镜止血手术支气管动脉栓塞术和(或)手术是大咯血的一线治疗方法,药物治疗,(1)垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药。伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用。(2)促凝血药：氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶(3)其他药物：普鲁卡因、酚妥拉明,支气管动脉栓塞术,经支气管动脉造影向病变血管内注人可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的治愈率为90左右，随访1年未复发的患者可达70,经纤维气管镜止血,大量咯血不止者，可经纤维气管镜确定出血部位后，用