去铁治疗病例分享

去铁治疗,1例MDS使用地拉罗司去铁病例分享,Case Report,马鞍山市人民医院血液科邓娜,病例简介,患者 XX 女性 51岁2014年5月血常规：N 1.17X109/L Hb 53g/L PLT 20X109/L。铁蛋白正常。2014.6骨髓细胞学见红系病态造血(10%)。骨髓活检：增生活跃，未见原始细胞增多。染色体核型分析：未见异常。FISH（MDS）:20q12扩增16%,染色体、全基因芯片：共检出5处染色体异常，3处扩增【Gain（7q、14q、17q）】、1处缺失【Loss（16p）】、1处单亲二倍体【UPD（Xq）】。以上结果，依据WHO2016MDS新分型标准 该患者诊断为MDS-RS,治疗概况,2014年6月-2015年4月输注去白红细胞2并血小板1治疗量安雄 40mg Tid反应停 100mg QNHb 77-88g/L PLT 23-27X109/L,2015年4月至今平均输注去白红细胞3.5/月安雄 40mg po Tid反应停 100mg po QN期间服用环孢素治疗7月，因疗效不佳停用患者血常规变化,患者铁过载,患者 2015.12.1、2016.4.23、2016.5.19测铁蛋白均提示2000ng/ml铁过载诊断标准引起铁过载的主要原因铁过载的危害,铁过载诊断标准,国际上对铁过载的诊断标准尚未统一。欧美国家多采用SF1000g/L；日本标准定位SF500g/L。在铁过载的诊断和治疗中国专家共识中采用欧美标准，在排除活动性炎症，肝病，肿瘤，溶血和酗酒等因素的影响后，SF1000g/L诊断为铁过载。,患者铁过载,患者 2015.12.1、2016.4.23、2016.5.19测铁蛋白均提示2000ng/ml铁过载诊断标准该患者诊断继发性铁过载。引起铁过载的主要原因铁过载的危害,MDS中铁过载（IOL）的主要原因： 长期输血治疗,一个全血细胞单位含200-250 mg铁,改善贫血,IOL,MDS中无效的红细胞生成也可引起铁过载,幼红细胞,失血（例如，月经失血）,每日正常铁摄入量约为1 mg,转铁蛋白,身体中其他细胞,每日流失约1 mg,尿、便、指甲、毛发、皮肤,十二指肠,无效红细胞生成,巨噬细胞（0.5-1.5 g）,血红蛋白（1.7-2.4 g）,肝,过量的肠道铁吸收,血清中Erythroferrone增加1,肝脏中铁调素的表达受抑制,?,患者铁过载,患者 2015.12.1、2016.4.23、2016.5.19测铁蛋白均提示2000ng/ml（即g/L）铁过载诊断标准该患者诊断继发性铁过载引起铁过载的主要原因铁过载的危害,长期铁过载产生的影响,Pullarkat V. Blood.2009;114:5251-5,心衰、心律失常,纤维化、肝硬化、肝癌,糖尿病,感染风险增加？异基因造血干细胞移植预后不良 加快白血病转化（？）生存率降低,在SF 1000 g/L的基础上每增加500 g/L，死亡风险增加30%,Malcovati L, et al.Haematologica.2006;91:1588-90,Leukemia Net前瞻性注册研究： SF对OS有独立影响,de Swart L, et al.Blood.2011;118:abstract 2775,MDS中与铁过载相关的非白血病性死亡原因,1.Takatoku M, et al.Eur J Hematol.2007;78:487-942.Malcovati L, et al.J Clin Oncol.2005;23:7594-603,n=75,输血总计pRBC单位,P=0.0033,37/38例患者死于心衰/肝衰=SF1000 g/L,低危MDS患者中非白血病性死亡的概率,n = 467,百分比,在输血患者中，心衰更常见(P=0.01),去铁治疗的选择,去铁胺去铁酮地拉罗司,去铁胺,是三价铁离子螯合剂，能与三价铁离子结合成铁胺复合物，半衰期20-30min。给药途径：10%的浓度，采用静脉或输液泵持续皮下注射，每次输注时间8-12h。不足之处：半衰期短，需持续给药，用药不方便。,去铁酮,二齿状突起的口服铁螯合剂。口服给药于上消化道快速吸收。半衰期：3-4h。给药途径：75mg/kg/d，分3次口服，每日最大剂量不超过 100mg/kg。不足之处：可引起粒缺，粒缺后从此禁用。,地拉罗司,新型的三价铁螯合剂，口服吸收率高，药物代谢半衰期：8-16h。给药途径：推荐剂量20-40mg/kg/d，每天同一时间顿服，每3-6个月依据SF趋势和安全性指标调整用药。不良反应：胃肠道反应、肌酐升高等。,地拉罗司使MDS患者异常的血浆铁含量降至正常,*基线LPI和每个治疗时间点的对比LPI，异常血浆铁1.List AF, et al.J Clin Oncol 2012;30:21349 2.Gattermann N, et al.Leuk Res.2010;34:1143-50.,给药前,给药后,平均LPI SD (mol/L),基线,12,28,52,时间（周）,正常阈值,患者，n5538393734,基线LPI 0.5 mol/L的患者比例 = 41%,正常LPI的阈值 (0.5 mol/L),平均LPI (mol/L),基线,3,6,9,12,距离基线的月数,P0.00001*,US03 研究1,EPIC研究-MDS队列2,研究US02,EPIC研究：地拉罗司可诱导机体铁存量（以SF表示）发生剂量相关性降低,Bl，基线； SF，血清铁蛋白Gattermann N, et al. Leuk Res.2010;34:1143-50.,SF与基线比的中位变化，g/L,地拉罗司的平均剂量，mg/kg/天,2030 mg/kg/天,平均铁摄入量：0.47 mg/kg/天,30 mg/kg/天,所有患者,平均铁摄入量：0.42 mg/kg/天,20 mg/kg/天,平均铁摄入量：0.38 mg/kg/天,平均铁摄入量：0.64 mg/kg/天,去铁药物的选择,2016.7.22开始口服地拉罗司去铁治疗用药方法： 每日晚间6:00定时 溶于水中一次性服用 每日1250mg（10片） (患者60kg，按20mg/kg/d计算),恩瑞格治疗后患者铁蛋白变化,去铁治疗相关副反应,胃肠道反应：消化系统紊乱转氨酶升高肌酐升高,*研究者评估的药物相关不良事件。,消化系统紊乱通常是停用地拉罗司的主要原因,GI，胃肠道Gattermann N, et al.Leuk Res.2010;34:1143-50.Nolte F, et al.Leuk Res.2011;35:1131-5,这些胃肠道紊乱均为一过性，且随着治疗时间增加，其发生的频率降低,改变饮食时间安排可能有助于避免或控制胃肠道紊乱症状,解释地拉罗司可能会导致胃肠道紊乱避免患者自行调整（或暂停）用药用水崩解地拉罗司不应使用果汁DFX可以在晚间服用（而非上午），晚餐前30分钟或晚餐后2小时随食物服用 如果随高脂饮食服用，药物暴露量可能加倍,Arrizabalaga B, et al.Haematologica.2008;3 Suppl 1:3-10Galanello R, et al. J Clin Pharmacol. 2008;48:428-35,时间（小时）,平均DFX浓度（mol/L）,小结,MDS患者因输血依赖和无效造血易出现铁过载地拉罗司去铁治疗的疗效肯定