精神分裂症治疗策略

精神分裂症治疗新策略,精神分裂症：终生的挑战,慢性持续性的重性精神疾病病因复杂高患病率、高致残率、高死亡率5年内复发率超过80%85%以上的精神分裂症患者有认知功能缺损约50患者企图自杀，约10%自杀身亡,精神分裂症,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),精神分裂症的五维症状,精神分裂症的新认识,Jim van Os, Shitij Kapur. Lancet, 2009; 374:635-45,更急性的发作、更好的结局 更潜隐的发作、更差的结局,情感失调 发育缺陷,精神病幻觉妄想,躁狂,抑郁,阴性症状,认知缺陷,三种精神疾病的关系,精神分裂症的治疗模式已经发生改变,减少攻击性减少自伤,在家属帮助下可以院外治疗,控制阳性症状,延缓复发改善阴性症状和认知症状,1960-70s,1980s,1990s,全病程治疗回归社会,21世纪,1960s前,防止复发，进一步缓解症状改善认知功能恢复社会功能，回归社会,帮助患者及家属应对社会或躯体应激,减少不良反应预防自杀,回归社会为治疗的最终目标,快速缓解症状防止危害减少不良反应为恢复社会功能、回归社会做准备,急性期治疗,巩固期治疗,维持期治疗,精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社. 2007年6月,急性期治疗是患者回归社会的起点,急性期,症状消退,缓解（836标准）8个PANSS条目，3分及更轻，持续6个月,功能恢复，回归社会,严重程度,时间,有效,精神分裂症急性期定义,各种症状处于明显波动状态病理性兴奋/激越敌对/攻击性精神病性症状的加重或恶化首次发作，或病情稳定之后再次复发常需要住院治疗,精神分裂症急性期治疗存在的问题,集中于急性症状的控制没有同时兼顾长期治疗的临床受益没有对疾病复发保持充分的警惕性对患者认知功能的恢复没有足够的关注只关注急性症状控制的结局患者治疗依从性差复发率高认知功能未得到有效改善，难以回归社会加重患者的经济负担,急性期治疗的建议,快速控制急性期症状减少对社会和家庭的危害尽早缓解患者症状缩短患者住院时间同时兼顾患者的长期临床受益复发的减少认知功能的改善,急性期治疗对药物的需求,起效快速临床疗效好不良反应少而轻微可以减少疾病的复发改善患者认知功能，帮助其回归社会,同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益,快速有效地控制精神分裂症急性症状不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性长期治疗可以减少疾病的复发有效改善患者认知功能，帮助其回归社会,奥氮平：精神分裂症急性期治疗首选药物,奥氮平快速到达最低治疗剂量,奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药,1. 奥氮平说明书2. 2005年药物临床参考信息3. Karagianis JL,etal. J Clin Psychiatry 62 Suppl 2:12-6,2001,奥氮平：1小时内显著改善急性激越,与基线比较，奥氮平组PANSS激越评分在1h内显著降低5.79分（p0.01）,BRUCE J. KINON，Efficacy of Accelerated Dose Titration of Olanzapine With Adjunctive Lorazepam to Treat Acute Agitation in Schizophrenia。Am J Emerg Med 2004;22:181-186.,奥氮平对急性症状的控制显著优于利培酮,PANSS一周减分率（）,*p.001,使用奥氮平治疗的患者PANSS一周减分率明显高于利培酮,杨小男, 梅其一. 奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究. 上海精神医学, 2003; 6(15): 338-341,奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间,奥氮平N=159，利培酮N=112，p = 0.035,精神分裂症患者住院时间（天）,Haya Ascher-Svanum et al: A comparison of olanzapine and risperidone on the risk ofpsychiatric hospitalization in the naturalistic treatment of patients with schizophrenia. Annals of General Hospital Psychiatry. 2004, 3:11,奥氮平：EPS等不良反应发生率低,利培酮n=35，氯氮平n=21，奥氮平n=16,高泌乳素血症发生率,P0.001，奥氮平N=3222，利培酮N=1116,EPS发生率,Bushe C ,et al;Prevalence of hyperprolactinaemia in a naturalistic cohort of schizophrenia and bipolar outpatients during treatment with typical antipsychotics.J Psychopharmacol 2007. Dossenbach M,Erol A:Effectiveness of antipsychotic treatments for schizophrenia:IC-SOHO comparing olanzapine,quetiapine,risperidone,and haloperidol.J Clin Psychiatry 2004;65:312-321,EPS、高泌乳素血症严重影响了患者用药依从性,精神分裂症的复发,复发可导致患者出现人格的改变复发可导致患者社会功能损害复发可导致治疗更加困难，转归较差复发患者需要长期住院或反复住院治疗复发加重患者的经济负担,精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社. 2007年6月,精神分裂症治疗中减少复发的重要性,连续复发期间达到症状消退所需的天数（n=10),达到症状消退的天数,Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71,CATIE研究中的精神分裂症病情加重而住院情况,精神分裂症病情加重而住院患者的比率%,所有治疗组间p.001,服用奥氮平组的患者因病情加重而导致再次住院的发生率明显低于利培酮、喹硫平,Lieberman JA, et al. CATIE N Engl J Med. 2005;353(12):1209-1223.,认知概述（Cognition）,Kraepelin时代（1896）就提出认知缺陷症状是精神分裂症的重要特征之一，但一直未受到应有重视认知缺陷症状是精神分裂症的核心症状和重要维度不仅是阴性症状或阳性症状的后果也非某种抗精神病药的不良反应所能解释认知功能是精神分裂症总体功能结局的重要预测因子近20年认知缺陷症状才受到广泛关注并成为研究的热点,认知功能的定义,认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程认知功能包括从简单的对自己及时空的确定能力（定向力），到复杂的感知、注意、记忆、学习、思维和语言的表达与理解能力等最复杂的认知过程是执行功能,中国防治认知功能障碍专家共识 2005年10月26日,Green(1996)改善认知缺损可以提高患者解决社会问题能力、社交行为能力、社会和职业能力以及生活质量McGurk (2000)、Green (2000) 等研究发现精神分裂患者的认知缺损与社会功能损害密切相关McGurk (2000) 研究发现精神分裂患者的社会功能与预后及认知缺损的程度比阳性和阴性症状的严重程度关联更紧密,认知功能与回归社会,Green MF. Am J Psychiatry. 1996;153:321-330.McGurk SR, Schizophr Res. 2000;45(3):175-184.Green MF, Schizophr Bull. 2000;26(1):119-136. McGurk SR, Schizophr Res. 2000;42:47-55.,语言能力、语言记忆语词记忆和语言加工、执行能力、警觉性,认知功能与回归社会,人际问题解决能力有关社会功能有关,Jean Addington et al. Schizophrenia Research 44(2000) 47-56.Green, Michael Foster et al. Am J Psychiatry. 1997 Mar; 154(3):443-444.,抗精神病药物对认知功能的影响,Stip(1996) 发现典型抗精神病药物可引起或加重记忆损害，而非典型抗精神病药物对记忆无影响对非典型抗精神病药多项研究均显示其能改善精神分裂症的认知功能损害，并明显优于典型抗精神病药加用抗胆碱药或抗精神病药本身的抗胆碱作用，会影响即刻和短期记忆，并进一步影响认知过程如“发挥”功能抗精神病药所致的EPS对精神分裂症认知功能有影响,Stip E:Can J Psychiatry,1996;41suppl(8):27-34Lee MA, J Clin Psychiatry,1994,55(suppl B):82Meyer-Lindenberg A, Pharmacopsychiatry,1997,30(2):35Green MF, Am J Psychiatry,1997,154(6):799Borison RL. J Psychiatry Neurosci. 2000;25(2):117-124Galletly CAJ Psychiatry Neurosci. 2000;25(2):117-124.,抗精神病药物对认知功能的影响,典型抗精神病药物阻断中脑皮质多巴胺通路加重认知缺损,非典型抗精神病药物 选择性阻断5HT2受体，通过5-HT反馈通路调节中脑皮质多巴胺的释放 改善认知功能,抗精神病药物对认知功能的影响,奥氮平改善认知缺损的机制,阻断5-HT2A 介导的神经传递阻断5-HT2A受体提高前额叶皮质的多巴胺水平 提高工作记忆能力,促进胆碱能介导的神经传递类胆碱能激动剂减弱胆碱能阻滞相关的认知障碍 促进认知功能,阻断NMDA阻断NMDA/谷氨酸 改善认知,神经元保护作用阻断活性物质诱导的DNA断裂加速海马NGF和BDNF的恢复调节神经保护/神经退化的基因 改善认知缺损,奥氮平减缓脑灰质萎缩,P=0.04,奥氮平对认知功能的改善显著优于利培酮,Purdon SE et al. Aech Gen Psychiatry 2000; 57: 249-258,奥氮平对认知功能的改善显著优于利培酮,Purdon SE et al. Aech Gen Psychiatry 2000; 57: 249-258,* p0.05, * p0.01, *p0.001,服用利培酮、奥氮平和传统抗精神病药患者未再住院率(24个月）比较,Jonathan Rabinowitz, et al. Am J Psychiatry 158:2, February 2001,奥氮平帮助更多患者回归社会,奥氮平急性期治疗的优势,奥氮平具有优越的急性期临床疗效快速起效，1小时内显著改善激越症状对于急性症状的控制显著优于利培酮患者住院时间明显少于利培酮EPS、高催乳素血症的发生率显著低于利培酮奥氮平兼顾患者长期临床受益复发次数认知功能,非典型抗精神病药物的常见不良反应,Davis JM. N Engl J Med 2006; 254(5): 518-20,体重增加的对策,定期监测若体重增加5磅，则采取行动饮食选择控制饮食比例（饮食替代）低脂