遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究及经验分享20150409

遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究及经验分享,中山大学肿瘤防治中心潘志忠,为什么关心遗传性肠癌？,重视度低、知晓度低遗传性肠癌并不罕见25%结直肠癌患者有家族史近10%明确致病基因Lynch, FAP, MAP, PJS, JPS, PTEN 错构瘤综合征, Li-Fraumeni 综合征(p53),聚合酶校正相关性息肉(POLE, POLD1)临床表现复杂：表现为综合征相同表型不同基因型相同基因型不同表型,为什么关心遗传性肠癌？,指导表型筛查家族、多种肿瘤指导随访策略指导预防性手术指导化疗免疫治疗！,传统的筛查方法：基于家族史和个人史,经典的临床遗传标准,阿姆斯特丹标准I：,阿姆斯特丹标准II：,改良版Bethesda标准：,基于家族史和个人史的筛查策略：经典的诊断路径,传统筛查方法的缺点：漏诊率高,Columbus area Lynch syndrome study500 例CRC接受Lynch综合征筛查18 例确诊 (3.6%)年龄：23-77yr，平均年龄61.2yr只有44% 50yr只有72% 符合Amsterdam或Bethesda标准,Hampel, et al. JCO 2008, Hampel, et al. Gastroent 2005,以分子检测为导向的筛查,普筛年龄70yr者敏感性95.1% (95%CI, 89.8%99.0%) 特异性95.5% (95% CI, 94.7%96.1%).成本效益更佳：4.9% LS漏诊；35%避免MMR基因测序,Ladabaum et al. Ann Intern Med. 2011.,中山大学肿瘤医院分子筛查的实践,背景：国人结直肠癌发病临床特点显著不同于西方国家发病年龄：比西方国家提前10-12年部位：直肠多见肛管癌以腺癌多见中国人群遗传性肠癌的系统性资料尚不完备分子筛查条件日渐完善MMR蛋白IHC, MSI检测MMR/MSI状态对II期肠癌辅助治疗决策作用明确,中山大学肿瘤医院分子筛查历程,子宫内膜癌常规分子筛查,中山大学遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究,整体思路,Lynch综合征筛查：以分子筛查为导向MMR蛋白常规筛查MMR蛋白正常但符合Bethesda者，补充MSI检测dMMR或MSI-H者排除甲基化后再测序息肉病筛查：以个人史、家族史及息肉数目为导向有明确息肉病家族史、或典型的临床病理表现息肉数目10枚pMMR/MSS但符合Bethesda者,Lynch综合征筛查流程,Lynch分子普筛,时间：2011.11-2015.12筛查人群：所有新发结直肠癌患者排除放化疗后TRG1,2患者（肿瘤细胞不足）免疫组化（IHC）检测蛋白： MLH1、 MSH2、MSH6、PMS2筛查例数：3243例MMR缺失（dMMR）患者：311例（9.6%）,dMMR发生率比较,pMMR = MSS/MSI-L或正常的蛋白表达,dMMR分布明显有别于西方,Ward, et al. J Clin Oncol.2013,dMMR分布特点,dMMR发生率低于西方人群: 12-15%与地中海人群相近: 8-10%dMMR分布明显有别于西方人群dMLH1/PMS2比例较低dMSH2/MSH6发生率高可能原因：免疫组化技术与结果判读：“Miss”/“全阴”重读种族差异饮食等生活习惯对表观遗传的影响,再确认结果,免疫组化结果再确认,判读不规范：+/-，弱+，局灶+，部分+全阴：4个MMR蛋白全部缺失,dMLH1患者BRAF突变状态,148例患者因MLH1蛋白缺失行BRAF基因突变检测，以排除散发性结直肠癌,Ward, et al. J Clin Oncol.2013,dMLH1患者BRAF突变状态,dMLH1患者BRAF基因突变率显著低于国外可能原因：检测技术验证：MLH1基因启动子甲基化检测种族差异饮食等生活习惯对表观遗传的影响BRAF检测对于中国人群并非一个有效的LS筛查/富集指标,MSI 与 IHC的一致性,194例患者同时接受了MMR蛋白免疫组化和MSI测定， IHC判断为pMMR者，再行MSI检测的额外收益不大 两者匹配度低于文献报道：以MSI检测为初筛，18.5%（14例）的dMMR患者会被漏诊！,基于分子筛查与临床标准筛查的比较,dMMR，且BRAF基因野生型的患者（n=296）以阿姆斯特丹标准筛查，92.6%的LS将被漏诊以Bethesda标准筛查，仍有36.5%的LS被漏诊！,胚系突变检测,方法：二代测序（目标区域捕获）内容：14个常见的肠癌遗传相关基因,高危人群胚系检测,时间：2014.9-2015.12目标人群： Lynch综合征疑似患者 dMMR /MSI-H，且排除Braf突变息肉病或高危家族史有明确息肉病家族史、或典型的临床表现息肉数目10枚pMMR/MSS但符合Bethesda者,LS疑似患者（n=75例）,Hampel, et al. JCO 2008, Moreira, et al. JAMA 2012,谨慎对待临床意义未明的群体,息肉病或高危家族史患者（n=112例）,临床意义未明,慎重对待测序阴性的两个人群,Lynch-like syndromedMMR，且排除甲基化无MMR基因胚系突变多由肿瘤MMR基因体细胞突变引起家族性结直肠癌X型符合阿姆斯特丹临床标准无MMR基因胚系突变可能存在未知的基因突变,家族性结直肠癌X型,患者，女个人病史：49岁，乙状结肠癌 pT2N0M052岁，盲肠癌pTis、直乙交界癌pT2N0M0MMR蛋白： MLH1(-) 、 MSH2(+) 、MSH6(-) 、PMS2(-) 家族史：长兄，47岁肝癌；二姐，61岁结肠癌；三兄，51岁肝癌符合阿姆斯特丹标准II,遗传因素在结直肠癌的发病中具有重要意义传统基于家族史和个人史的筛查方法漏诊率高，分子非选择性筛查（普筛）提高筛查的敏感性国人dMMR的发生率及分布特点以及甲基化有别与西方国家有明显家族史，蛋白缺失，但检测结果为意义未明的胚系突变，在中国人群很常见，要高度怀疑遗传性肠癌筛查、诊治管理复杂，要做到专