急腹症诊治思维

急腹症的急诊诊治思维 丽水市中心医院急诊医学科 陈朝晖,说实话，我最不愿意去的地方就是急诊！说实话，在急诊我最不愿意遇到就是腹痛！说实话，我最担心的就是腹痛当中诊断不清！ 某医生日记,虽然我们很努力，但是： 急腹症是急诊就诊率最高的症状之一。 占我们医院急诊量的近1/5。 容易漏诊、误诊，经常导致纠纷。,人类一思考，上帝就发笑？,面对急腹症，我们怎么办？,案例一:,患者，女性，31岁，突发腹痛2小时急诊入院，入院体检：意识清，精神软，脸色苍白，血压90/70mmhg，心率112次/分，腹平坦，全腹压痛及反跳痛（+）。处理：吸氧、心电监护，开放1条静脉通道，抽取血生化检查，10%GS 500ml静滴，急诊送B超室行腹部B超检查。,30分钟后返回急诊科，患者血压测不到，点头样呼吸。B超口头报告：宫外孕，腹腔大量积液。立即气管插管，再次开通2条静脉通道，大量补液及输血等处理，急诊剖腹探查。,重要提示一：抢救生命第一！优先维护呼吸及循环！生命体征不稳定时尽量安排床边检查！,案例二:,男性，71岁，突发脐周疼痛2小时入院。既往有血压偏高病史，未正规服用降压药，血压控制不详。体检：意识清，痛苦貌，脸色苍白，血压190/105mmhg，心率90次/分，心肺（-）。腹平软，脐周轻压痛，反跳痛（-），未及明显包块，肠鸣音2-3次/分。生化、电解质、血常规及CRP、尿常规等检查正常。肌钙蛋白（-）。心电图正常。,腹部B超示：肝胆脾胰双肾输尿管未见明显异常。 腹主动脉似略增宽！,CTA:主动脉夹层！跟家属谈话中，呼吸心跳骤停！,重要提示二： 任何腹痛病人，均应排除是否存在时刻有生命危险的疾患! 是否是急性冠脉综合征？主动脉夹层？腹腔内出血？ ,我们怎么做？ 1. 每个病人均需测量生命体征！ 2. 45？岁以上病人均需心电图检查！ 3. 腹痛常规生化检查：血、尿常规（HCG?)， CRP,生化+电解质（ALT、胆红素、肾功能、血糖、CK-MB)。 4. 常规腹部B超检查。 5.必要时重复。,案例三:,男性，52岁，腹痛腹胀伴呕吐10小时余人院。3年前因“胃溃疡，行胃大部分切除术”，术后反复类似发作腹痛10余次，诊断为“粘连性肠梗阻”，经“禁食、灌肠、解痉”等处理后，能缓解。人院体检：痛苦貌，生命体征正常。心肺（-）。腹略隆，未见肠型，脐周轻压痛，反跳痛（-），肠鸣音活跃。腹部平片示：肠梗阻。生化电解质、凝血功能试验正常。,案例三:,普外科会诊：建议入院保守治疗。家属坚决要求门诊保守治疗！处理：禁食、胃肠减压、灌肠、解痉等治疗。 ,案例三:,5小时后： 患者腹痛无明显缓解，再次查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音弱。 腹部CT：小肠梗阻，腹腔少量积液。 再次普外科会诊：急诊剖腹探查。,重要提示三： 要正确判断是否有急诊手术或介入治疗指征！ 牢记急腹症的剖腹探查指征！ 定期评估是否有手术指征！ 正常的检查/会诊及记录必需严格执行！,急腹症的解剖腹探查指征： （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。 （2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。 （3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者 （4）膈下有游离气体表现者。 （5）红细胞计数进行性下降者。 （6）血压由稳定转为不稳定甚至下降，经积极抗休克而不见好转或继续恶化者者。 （7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。 （8）胃肠道出血者。,案例四:,男性，21岁。突发右下腹疼痛3小时，痛为持续性剧痛。无发热、呕吐、腹泻等症状。体检：痛苦貌，脸色苍白，右下腹轻压痛，余均（）。血常规：WBC9*109/L.CRP20mg/L。尿常规、生化、电解质正常。腹部CT平扫：正常。 考虑什么？还需什么检查？,案例四:,再次体检：右侧阴囊略肿胀，右侧睾丸、附睾触痛明显。B超：附睾积液，双侧睾丸血供良好。诊断：附睾炎。,重要提示四： 1.详细的病史、仔细全面的体检，是急性腹痛的诊断基础。 2.体检时应暴露腹股沟！,案例五:,女，16岁，转移性右下腹疼痛3小时入院。疼痛中等。无发热、呕吐、腹泻等症状。体检：右下腹麦氏点压痛、反跳痛，腹肌略紧张，肠鸣音正常。末次月经10天前。否认性生活史。血常规、尿常规、生化电解质正常。,尿HCG：阳性！B超：右侧输卵管妊娠，腹腔少量积液！,重要提示五： 任何育龄女性病人均应问月经史，并记录！ 即使月经正常的患者也有宫外孕的可能！,案例六:,患者，女性，56岁，腹痛腹胀伴呕吐乏力20小时余人院。否认既往有疾患史。人院体检：精神萎靡，皮肤弹性差，血压92/65mmhg，心率123次/分，呼吸略促，心肺（-）。腹平软，全腹轻压痛，反跳痛（-），肠鸣音正常，移浊（-）。NS（-）。处理：生理盐水补液，生化血尿常规等检查。腹部B超：未见明显异常。,血常规：WBC18*109/L.CRP150mg/L。生化：AST:正常。CR：178ummol/l。肌钙蛋白正常。电解质：钠159mmol/l。,血糖：40mmol/l！ !尿糖：（+)，尿酮体（-）。血气：PH：7.12 糖尿病高渗！ ！ ！,重要提示六： 任何急腹症患者均应考虑是否是腹腔外脏器疾患的症状之一！ ! 不明原因的腹痛要考虑中毒的可能！,案例七:,男性，45岁，突发腹部剧烈疼痛6小时入院。既往有下肢静脉曲张。体检：意识清，痛苦貌，血压130/95mmhg，心率90次/分，心肺（-）。腹平软，脐周轻压痛，反跳痛（-），未及明显包块，肠鸣音2-3次/分，移浊（-）。生化、电解质、血常规及CRP、尿常规等检查正常。肌钙蛋白（-）。心电图正常。床旁腹部B超：未经明显异常。,腹部CT平扫：未见明显异常。普外科、消化科会诊：暂予保守治疗。处理：解痉、制酸、补液 2小时候，腹痛未见明显缓解，解暗红色血便一次，查体基