车险商业保险行业基本条款.doc

车险商业保险行业基本条款（A）核赔要则第一节 核赔通则一、审核保险合同、保险标的、被保险人与驾驶人员资格，初步分析、判断保险合同是否成立、有效，被保险人出险时是否具有保险利益和具备索赔资格。 （一）投保人、被保险人、报案人、赔偿请求人与行驶证上所述车主是何关系，保险合同上对此有否特别约定或标注，受害人直接请求赔偿的是否提供被保险人的请求直接支付受害人的请求书，怠于请求的是否存在怠于请求的情形。应注意核实出险时被保险人是否具有保险利益，对于保险标的转让未办理车辆登记手续也未办理保险批改手续的，由于新保险法规定“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务”，应注意不能以标的转让未办理批改手续为由进行拒赔。 （二）驾驶人员与报案记录、出险通知书、索赔申请书、责任认定书、赔偿调解书以及提供的驾驶证上的人是否同一人，驾驶人员与被保险人是何关系，严格界定驾驶人员真实身份，防止顶替假冒。 （三）行驶证是否有有效的年审印章，年审印章的真实性。临时号牌是否有效，是否超出临时号牌规定的行驶区域。驾驶证准驾栏标注是否与事故车辆类型相符，是否存在军队驾驶证驾驶地方车辆、地方驾驶证驾驶军队车辆的情形，是否存在不得驾驶有关车辆的情形。驾驶证是否超过有效期，A、B本以及60周岁以上驾驶员所持驾证是否按期审验，对于有疑点的是否进行核实并提供当地车辆管理部门电脑系统中驾驶员状态的打印单。驾驶营运车辆的是否具备合法有效的营运资格证件。 （四）签单日期、起保日期是否规范、完整，出险日期是否在保险有效期限内。 （五）保险合同签署是否规范，是否已经缴费生效，对缴费有否特别约定，出险日期是否在缴费日期之后，被保险人是否已尽各项义务并具备索赔资格。 （六）保险标的的车种车型、号牌、发动机号、车架号是否同行驶证和保险单上的相关内容完全一致。发动机、车架号码变更是否按照法规、规章进行变更并办理保险批改手续。 （七）通过查验索赔材料，判断被保险人在保险期限内是否存在变更保单重要事项而未事先申请批改的情况。 （八）以临时牌号投保的车辆出险后，要查核临牌的有效期限、规定的行驶路线，是否已抵达目的地，并将发动机号、车架号、临时牌照复印件附入案卷。 二、分析、判断事故的性质及出险原因。 （一）事故证明的主要种类及出具单位： 1、道路交通事故认定书由交警部门出具； 2、火灾原因认定及火灾事故证明由公安消防部门出具； 3、气象灾害事故证明由气象部门出具； 4、盗抢事故证明由县级以上公安部门刑侦部门出具； 5、铁路、道路叉口事故证明由铁路公安部门出具。 （二）认真审核案卷，明了事故发生的全貌： 1、发生事故的确切时间、地点； 2、事故发生地的自然环境、显著标志物、路面条件、道路形态； 3、出险当时的天气情况（如：大致的风力、雨量、日照情况等）；4、事故发生时的车速、行车轨迹、占道情况及事故发生情景；5、事故发生的原因； 6、事故造成的各方损失情况要明了，对第三者损失的情况需要注意：（1）财产:明了财产损失细目及损失程度或状态;（2）人员:受害人员的姓名、性别、年龄、家庭住址、伤亡程度、就医医院、诊断医师、治疗费用及凭证、医疗档案;（a）涉及死亡的:应有死者的死亡证明、户籍注销证明;（b）涉及残疾的:应有法医鉴定书等。 （三）对于单方事故的交警部门证明，应明确是属于现场查勘记录还是凭客户口述。对产生施救费用的应明确施救单位及施救费收据。特别要注意防止事故发生后私了或自行协商后再重复索赔。 （四）对于载货、载人的情况，有否超载、超宽、超长、超高、超员现象，车辆有否改装、变型（如车厢加长、加宽等）而事先未报有关部门变更又未申请批改的。 三、在确认事故真实性的基础上，应根据机动车辆保险条款和保险法规，运用近因原则和一定的技术手段，分析判断事故是否属于保险责任范围。根据赔案的各种现场和背景资料，首先分析事故的发生是否属于列明的保险责任，如不是保险责任，则不能给予赔偿。如属于列明的保险责任，则需要看是否存在责任免除和违反投保人、被保险人义务的情形，若存在，则仍不能给予赔偿。所以只有当事故的发生完全符合条款关于保险责任、责任免除、投保人、被保险人义务的相关规定时才构成保险赔偿责任。四、监控整个理赔环节，对报案、查勘、估损、核损、理算存在的问题及时指出纠正，对符合规定赔偿的案件及时按照核赔授权在车险理赔系统中审核通过。确保保险法要求的“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”，“作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”（注意即从收到索赔申请后三十三天内必须发出拒赔通知书）。 五、机动车辆保险欺诈标志识别欺诈案件目前呈现急剧上升趋势，核赔人员应当及时总结欺诈的类型和新出现的欺诈标志。欺诈标志的作用大致包含两方面的内容：一是将发生的欺诈案例进行归类，通过分析某种的欺诈手法有哪些常见的信号，核赔时可根据这些信号来反推欺诈类型。二是推断新发生的案例是否由保险责任所引起的，几乎所有的欺诈手段事先都借助于某种外在危险因素。当出现以下“机动车辆保险欺诈标志”所列迹象时，核赔人员应对该项索赔引起关注，采取切实有效措施，防止保险欺诈发生。1、投保时间、保险起至时间与出险时间非常接近；2、对投保单证前后相联号码在时间上进行比较，推断是否为先出险后投保；3、多次动员投保未能奏效，却又突然上门投保的；4、提供单证多处涂改，许多证明材料签署的时间比较集中；5、旧车超额投保；6、债务沉重，财务困难；7、所有权情况不清，多层转手；8、极其迫切地要求尽快处理赔案；9、索赔时间接近保期届满；10、原配车钥匙有加配痕迹；11、历史上是否索赔频次较高，事故类型是否相似；12、翻车事故车辆损失严重、变形较大或外壳基本报废，而驾驶员或乘客却事先跳车或安然无恙；13、单方的火灾事故且损失严重，几近报废；14、车身大面积损坏；15、小车追尾大货车，损失严重而大货车无损，且大货车自行离开现场；16、单证异常齐全或罕见的大量证据或拖沓交证，很不齐全或资料含糊不清； 17、各种单证笔迹雷同或使用术语不标准、不规范；18、各类印章模糊，相关发票号码联号或号码相近或有涂改、笔迹有轻有重等；19、多年未出险的单车或较少车辆的保户突然发生重大事故却仅仅只有车损险损失；20、有关当事人或知情人突然去向不明或外出；21、拒绝形成文字记录，选择口头或电话与保险人联系；22、分期付款购车的全损、全车盗抢或重大事故；23、被保险人在赔偿金额上极易达成妥协；24、被保险人假托不计较赔多赔少的现象；25、具有不寻常的保险知识；26、事故发生在夜晚、假日等旁证较少的时段；27、事故的旁证与被保险人或驾驶人员关系密切；28、车辆偷盗现场有否痕迹（玻璃碎片、汽车零件或碎片、漆痕、汽车被拖拉痕迹等）；29、被盗地点是否是经常停放的地方，当事人当时在何处干什么；30、事故照片曝光；31、保险合同成立后迟迟不按约定缴费，而突然以现金方式主动上门缴费，不久报案索赔；32、将保费交业务人员，而业务人员却未及时解款和开具收据，其时间段又往往在假日或周末下班前不久，不久标的出险，报案索赔；33、驾驶员非保险人而且一个保险年度多次出险；34、私家车同一驾驶员驾驶不同保险车辆多次出险；35、驾驶员穿着、卫生程度与车辆档次存在明显差异；36、同一三者车辆多次与其他保险车辆相撞，而且大都无责，或互碰自赔；37、老旧车辆经常作为第三者与保险车辆相撞，且无责或互碰自赔；38、老旧、孤型车辆冲出水塘、河流、海滩浸泡，而驾驶员、乘客无伤亡，车辆经浸泡后大都无修复价值，可以获得高于市场旧车交易价格。第二节 商业保险行业基本条款（A）（2010版）核赔通则 我公司目前的全国性商业车险产品体系，在选取行业基本条款A款的基础上最终形成包括9个基本险条款16个附加险条款在内的商业车险产品体系。9个基本险条款分别为：家庭自用汽车损失保险条款、营业用汽车损失保险条款、非营业用汽车损失保险条款、机动车盗抢保险条款、机动车车上人员责任保险条款、机动车第三者责任保险条款、机动车单程提车保险条款、摩托车、拖拉机保险条款、特种车保险条款；16个附加险条款包括玻璃单独破碎险条款、车身划痕损失险条险等。一、车辆损失类保险（一）需要重点注意的有以下几个方面：1、车损险条款的“保险责任”范围有细微差别，比如非营业用汽车损失保险条款增加了保险责任“自燃”，营业用汽车损失条款未把“火灾”、“爆炸”列为保险责任；2、车损险条款的“责任免除”范围有细微差别，比如营业用汽车损失条款规定因违反安全装载规定导致保险事故发生的，属于除外责任；因车辆使用性质不同，非营业用汽车损失条款和营业用汽车损失条款把“教练”中发生的保险事故都列为除外责任；3、出险原因虽然属于条款“保险责任”的范围，但是如果在“责任免除”中列出则属于除外责任，比如“碰撞”引起的车轮单独损坏属于除外责任；“碰撞”导致机动车落水后，发动机进水损坏，发动机的损失属于除外责任； 4、要结合条款附则列明的对重要术语的名词解释，确定出险原因是否在保险责任以内。比如“碰撞”是指被保险机动车与外界物体发生撞击，由此可判断,机动车内所载物体与车体发生撞击造成的损失属于除外责任。（二）赔偿处理原则1、扣除强制保险赔付的损失与费用原则对应由其他责任方强制保险承担的损失与费用应先予扣除，包括根据强制保险条款规定的应投保而未投保、投保过了强制保险期的车辆，应依照强制保险规定扣除相应的限额。2、按责赔偿原则保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任，依据责任按比例承担赔偿责任，出险地的地方性法规有规定的按地方性法规执行。3、物损修复、保险当事人会同检验原则保险车辆或其他财产受损，以修复为原则，尽量修复。被保险人修理前不论是否经公安交通管理部门或其它国家机关指定进行检验或损失评估，被保险人均应会同保险人检验，确定修理项目、方式和费用，否则，保险人有权重新核定；因被保险人原因导致损失金额无法确定的，保险人有权拒绝赔偿。4、扣除规定的免赔原则（1）按责免赔根据驾驶员在事故中所负责任，符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任免赔15，负主要责任免赔10，负同等责任免赔8，负次要责任免赔5。单方事故免赔15。核赔人审核免赔条件的录入是否完整、合理。除了系统自动带入赔款计算的一般事故免赔率外，需要重点审核由理算员手工录入的绝对免赔条件，主要有以下内容： 被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，不能证明事故原因的，免赔率为20%； 营业用车辆违反安全装载规定的，车损险增加免赔率5%； 营业用车辆同一年度内发生多次赔款，免赔率从第三次开始每次增加5%，在实务中掌握最高为30%。自然灾害除外； 保险事故发生在约定行使区域以外的，增加免赔率10%； 保险车辆的损失应由第三方负责赔偿却无法找到第三方的，在符合赔偿规定的金额内实行30%的绝对免赔率。对无法找到第三方加扣免赔的情况注意掌握以下要点： 责任清晰，损失的确由第三者造成且应由第三者负责赔偿；（格式统一） 第三者的确查找不到。 对于客户未保留现场的单方事故，应按条款及保单特别约定执行，或根据事故情况在条款基础上与客户协商赔付。 投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10的绝对免赔率。（2）责任免赔率增加免赔率连乘原则事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）5、比例赔付原则未按投保时新车购置价确定保险金额，发生部分损失的保险事故，损失和施救费用保险人按保险金额与新车购置价的比例进行赔付。出险时，若保险机动车还有其他保障相同的保险存在，不论是否由被保险人或其他人以其名义投保，也不论该保险赔偿与否，保险人按保险金额的比例分摊赔偿责任。施救的财产中，含车损险中未保险的财产，应按车损险的实际价值占总施救财产的实际价值比例分摊施救费用。施救费用的核定要严格依照条款有关规定，并注意以下几点：（1）被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗的费用及设备损失可以赔偿。（2）保险车辆出险后，雇用吊车和其他车辆进行施救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，在当地物价部门颁布的收费标准内负责赔偿。（3）在施救过程中，因施救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责任的，可酌情予以赔偿。但在施救时，施救人员个人物品的丢失，不予赔偿。（4）施救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成标的的损失和费用支出，如果该施救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该施救车辆是有偿服务的，则不予赔偿。（5）保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。（6）只对保险车辆的施救费用负责。保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公司承保的挂车）同时被施救，其救货（或施救其他保险公司承保的挂车）的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。（7）保险车辆为进口车或特种车，发生保险责任范围的事故后，当地确实不能修理，经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责，并在定损单上注明送修地点和金额。但护送车辆人员的工资和差旅费，不予负责。（8）施救、保护费用与修理费用应分别理算。当施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险车辆的实际价值时，可按推定全损予以赔偿。（9）车辆损失险的施救费是一个单独的保险金额，但第三者责任险的施救费用不是一个单独的责任限额。第三者责任险的施救费用与第三者损失金额相加不得超过第三者责任险的责任限额。（10）施救费应根据事故责任、相对应险种的有关规定扣减相应的免赔率。（11）重大或特殊案件的施救费用应委托专业施救单位出具相关施救方案及费用计算清单。6、实际价值赔付原则全部损失或推定全损时按出险时的实际价值进行赔付。7、延迟办理退保发生事故赔偿原则投保人要求终止合同（除法律规定投保人不得终止合同的情况外）而保险人拒绝或延迟办理退保手续时，保险车辆在延迟退保期间发生保险事故，保险人承担赔偿责任。8、及时查勘原则保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。9、已有证明和资料先付原则保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿金额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿金额后，应当支付相应的差额。10、一次性补充单证及时核定原则按照合同约定认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人或被保险人补充提供。收到被保险人的赔偿请求后，最迟应当在三十日内作出核定，未能在三十日内作出核定的，保险人应及时与被保险人商定合理期间，并在商定期间内作出核定，将核定结果通知被保险人。11、拒赔及时原则对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书，即接到被保险人的索赔申请须在三十三日内发出拒绝赔偿通知书，并说明理由。12、残值协商处理原则保险机动车遭受损失后的残余部分的价值及处理方式由保险人与投保人或被保险人协商确定。13、代位求偿原则发生保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的，保险人赔偿后在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利。代位求偿原则按照保险法的规定执行。14、被保险人举证原则被保险人索赔时，应当提供能够确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的有效证明和资料。15、及时报案原则保险机动车发生保险事故后，被保险人或其驾驶人应当采取合理保护、施救措施，在48小时内通知保险人，并协助保险人进行查勘。由于投保人、被保险人或其驾驶人故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。被保险人或其驾驶人在事故发生后既不保护现场、也不报警、也不报保险人、又不存在不能报案的不可抗力的情形，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，应视为故意或因重大过失未及时通知，产生的相应不利后果由被保险人承担。16、车辆转让危险程度显著增加拒赔原则保险机动车被转让，被保险人、受让人未及时通知保险人并办理批改手续，且因转让导致保险机动车危险程度显著增加而发生保险事故，保险人将拒绝赔偿。危险程度显著增加的情形主要指低费率车辆种类向高费率种类转让。17、危险程度显著增加拒赔原则在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。被保险人未履行通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。危险程度显著增加的情形主要包括以下情形：（1）改变使用性质，低费率承保车辆从事高费率车辆活动。（2）车辆改装、改型导致车辆性能发生改变，车辆的危害程度增大。如改装发动机，使发动机功率远大于原设计；改装车厢加高、加宽、加长；改装钢板、车架、轮胎使车辆能够大幅度超过核载能力；非原生产厂商改装电器、线路使线路安全受到伤害，易引发自燃等。18、保险机动车灭失或发生全部损失、推定全损、部分损失一次赔款金额与免赔金额之和达到保险金额时，车辆损失险保险责任终止。 （三）赔偿计算公式1、全部损失或推定全损当保险金额高于出险时的实际价值时：赔款（出险时的实际价值应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）当保险金额等于或低于出险时的实际价值时：赔款（保险金额应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）出险时的实际价值是指出险时的新车购置价减去折旧金额后的价格。折旧按月计算，不足一个月的部分，不计折旧。最高折旧金额不超过新车购置价的80%。出险时的实际价值=出险时的新车购置价（1-保险机动车已使用月数月折旧率）2、部分损失赔款（实际修复费用应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）保险金额/投保时的新车购置价事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）部分损失时注意以投保时的新车购置价来确定比例赔付。即保险金额低于投保时的新车购置价时方进行比例赔付。3、 施救费 部分损失时：施救费用赔款（核定施救费用-交强险对施救费赔偿金额）事故责任比例（保险金额投保时保险车辆的新车购置价）核定施救费用施救费用（保险财产价值实际被施救财产总价值）交强险对施救费赔偿金额交强险赔偿金额【核定施救费用（核定施救费用+核定修理费用）】 全部损失时：施救费用赔款（核定施救费用-交强险对施救费赔偿金额）事故责任比例（保险金额投保时保险车辆的新车购置价）（四）疑难责任免除1、交通肇事后逃逸事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据。2、法律法规规定的其他属于无有效驾驶资格的情况。此条为驾驶人驾驶资格的兜底条款，如每个记分年度记满12分、军队驾驶证不能驾驶地方车辆等情形，其他无有效证件情形应参照机动车驾驶证申领和使用规定。3、临时号牌临时号牌须是公安机关发放的合法有效的临时号牌，出险时须在临时号牌规定的有效期内和规定的区域内，否则该临时号牌均属无效。4、未按规定检验或检验不合格未按规定检验指的是机动车辆按照相关管理规定，应当定期参加公安交通管理部门的检验并检验合格，一般在机动车辆行驶证的副证加以批注，如果出险时超过检验印章的有效期，则属于未按规定检验。有机动车辆检验报告但未及时批注行驶证副页，可以视为检验合格。检验不合格是指发生事故时机动车辆经检验不符合国家机动车安全运行技术条件而认定为检验不合格的情形，或车辆年审不合格。5、改变使用性质未办理批改手续主要指由低费率使用性质向高费率使用性质改变，低危险车型向高危险车型改变带来危险程度增加的行为，且未向保险人办理批改的情况或在实际使用过程中使用性质发生改变。如非营业车辆转营业车辆、企业用车转私人生活用车、普通货运车辆转危险品运输车辆等。6、保险机动车被转让，被保险人、受让人未向保险人办理批改手续，且因转让导致危险程度显著增加。危险程度的显著增加，主要是指转让后机动车由低费率被保险人向高费率被保险人转变。7、在营业性场所维修、保养、改装期间主要指车辆从进入营业性场所维修等开始，车辆交付给维修厂家，车辆的控制权、保管权等暂由维修厂家负责，而且风险已不同于正常的行驶和停放的风险，故从车辆交付给营业性场所维修厂商后到归还车主之间的任何风险均不予保障，而由维修厂承担。一般较规范维修厂家都由一个交付过程，容易判别开始和结束的时间，而不规范的厂家或规模较小的厂家开始和结束的过程较难判断，需要结合出险的实际情况加以判断。特别是路边摊、路上应急修理场所等，其营业场所没有固定边界，因此不能简单的判断营业性场所。8、被吊装、拖带、运输期间被吊装是指车辆被起重车、铲车、叉车、机械、简单工具和人力等方式抬起放下的过程。被拖带是指车辆被其他车辆、机械和人力等拖拉的过程，这种拖带无论是收费还是不收费均属于责任免除。被运输是指车辆被装载到其他运输工具上，如飞机、火车、轮船、汽车、马车、人力车等运输工具上。9、保险机动车作为犯罪工具是指被保险的机动车被作为犯罪工具而使用时，如运输毒品、运输走私物品、用运输工具故意伤人、杀人等。10、保险机动车违反道路交通安全法及其它法律法规中有关机动车装载的规定。违反装载规定是指超载、超宽、超高、捆扎固定不当等原因造成保险机动车的损失。车辆装载货物后，所装货物与车体视为一体，当因货物的装载违反法律法规规定时，而因此发生事故，造成保险机动车的损失不能赔偿。如车辆严重超载或捆扎不当，当车辆刹车时货物前冲造成驾驶室等的损坏；车辆严重超载，致使刹车失效而引发事故造成车辆损失；装载超高、超宽后，超高、超宽的部分与外界固定物或其他车辆物体发生碰撞，造成机动车损失。11、玻璃（不含天窗玻璃）单独损坏车辆上的前后风档玻璃、车窗玻璃发生单独破碎时均不能赔偿。天窗玻璃单独损坏属于赔偿范围，但应有保险责任事故的发生，如碰撞、空中物体坠落、外体物体倒塌等，他人故意砸坏仍不属于保险责任。12、车身划痕损伤车身表面油漆划痕损伤以损伤部位是否需要钣金修理为标准，如不需要进行钣金修理，只需要油漆修补即可为车身表面油漆单独损伤。无论是否发生车损险责任范围内的事故，车身划痕损伤均属除外责任。13、发动机进水后导致的发动机损坏是指发动机的损坏原因是因为有水的进入而致发动机的损坏，而不论进水的原因是否属于保险责任范围内的事故。因为发动机进水后并不直接导致发动机发生损坏，只有继续使用车辆（包括发动车辆的过程）才会引发发动机损坏，一般发动机进水后只要不继续使用，只要进行清洁维护保养即可。对发生事故的原因属于保险责任范围的应当给予清洁保养费用。对不属于保险责任范围内的事故则全部损失均不能予赔偿。如车辆主动驶入积水路面，而不论积水路面是暴雨、洪水形成，还是水管爆裂、污水倒灌而形成，因为损失发生的近因是驾驶员将车开入水中而引起的损失，而并非暴雨、洪水等保险责任范围内原因造成。14、遭受保险责任范围内的损失后，未经必要修理并检验合格继续使用，致使损失扩大的部分。如底盘发生碰撞后，不检查、不修理，继续使用，致使未直接损伤部位因继续使用而损坏，或发动机、变速箱等因润滑油泄漏继续使用致使发动机、变速箱等烧毁、变形、折断、破损等；车辆遭受暴雨、洪水等灾害后，未经修理和检验，即发动车辆造成发动机损坏、电器线路严重损坏。15、律师费、诉讼费、仲裁费、罚款或惩罚性赔款，以及未经保险人书面同意的检验费、鉴定费、评估费。律师费、诉讼费、仲裁费、罚款或惩罚性赔款不能赔偿，但不包括法院判决保险人承担的诉讼费、仲裁机关仲裁保险人承担的仲裁费、保险人为诉讼、仲裁而请的律师费用。检验费、鉴定费、评估费除非保险人事先书面同意方可承担，否则不能承担，即使是行政机关的强制行为。16、应由机动车交通事故责任强制保险赔付的损失与费用。除中国人民解放军、中国人民武装警察部队的车辆（简称军车）外其它车辆上路行驶依照道路交通安全法、强制保险条例均要购买交强险，因此，发生与机动车之间的交通事故时，除军车外，无论他方是否购买交强险，均要在车损中扣除对方依责的交强险财产损失赔偿限额。17、其它不属于保险责任范围内的损失和费用此条是保险责任的兜底条款，即保险责任属于列明式保险责任，只有当发生的事故原因属于条款中列明的保险责任时，才能属于保险责任范围，否则即可依据此条予以拒赔。二、机动车第三者责任保险（一）赔偿处理原则赔偿处理原则基本同车辆损失险赔偿处理原则，特殊部分如下：1、机动车辆发生意外事故是导致第三者损失的直接原因第三者责任保险构成保险责任的前提条件是保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人的使用过程中发生意外事故，这里的意外事故是指机动车辆发生的意外事故，如果机动车辆没有意外事故发生，不能以第三方发生了意外事故来推断机动车发生了意外事故，更不能以机动车违章而未与第三者接触而认定机动车发生意外事故。只有当机动车发生意外事故，该意外事故致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，才能构成三责险。2、依法赔偿的原则对第三者受害人的损失赔偿是以依法赔偿为前提，涉及的法律、法规主要有民法通则、道路交通安全法及实施条例、劳动法、工伤保险法、机动车交通事故责任强制保险条例和最高人民法院关于审理人身伤害赔偿案件适用法律若干问题的解释（以下简称最高院人身伤害赔偿司法解释等。即对因机动车发生的意外事故，致使第三者遭受的损失，对被保险人“依法”应支付的赔偿金额，依保险合同的约定给予赔偿。3、强制保险先行扣除原则相对于第三方受害人的侵权人，如果是法律法规规定的必须投保强制保险的机动车，则均应按规定先用强制保险赔偿第三者，当强制保险不足以赔付第三者受害人时，则按事故中所承担的责任按比例承担剩余损失部分。对于商业三责险的赔付只能是建立在强制保险各分项赔偿限额之上的部分赔偿，即使是机动车辆未参加强制保险，也要先扣除强制保险应承担的分项赔偿限额。对保险机动车来讲无论是否投保强制险、还是强制险已过期，对于强制保险责任限额内的损失和费用，保险人均不负责。4、第三者的确定以被保险人和本车上的人员为例外原则在保险合同中，保险人是第一方，被保险人或致害人是第二方，除保险人与被保险人之外，因保险车辆的意外事故而遭受损失的受害人是第三方，也叫第三者。其中： 被保险人及其家庭成员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿； 被保险机动车驾驶人员及其家庭成员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿； 被保险机动车上其他人员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿。但被保险人无论是在车上还是车下，均不能成为第三者，本车上的人员也不能成为第三者，本车上的人员是指发生意外事故的瞬间，在保险机动车车体内或车体上的人员，包括正在上下车的人员。5、主挂车连接使用视为一体原则主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照本保险合同上载明的机动车第三者责任险赔偿限额的比例，在各自的赔偿限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车的赔偿限额为限。主车赔偿比例=主车赔偿限额/（主车赔偿限偿+挂车赔偿限额）挂车赔偿比例=挂车赔偿限额/（主车赔偿限偿+挂车赔偿限额）6、一次性赔偿方式原则三责险条款规定三责险赔偿采取的是一次性赔偿方式，对每次事故的赔偿金额经双方协商确定后，被保险人提出的任何追加索赔请求，保险人不承担赔偿责任。由于保险事故涉及的受害人很可能是多方面的，不同的受害人可能根据不同的情况，各方达成的赔偿时间不尽相同。因此，在掌握该原则时，应注意可以按照每一受害人的赔偿是一次性的，而财产损失均应按照一次性赔偿的原则来处理。7、重新核定原则未经保险人事先书面同意，被保险人自行承诺或支付的任何赔偿项目及金额，对保险人均不具有约束力，保险人有权依据法律规定及本合同约定重新核定损失金额或拒绝赔偿不属于保险责任范围内的费用。8、赔偿核定依法原则保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。主要依据是最高院人身伤害赔偿司法解释。（1）丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月工资总额计算。（2） 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。（3） 交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医、转院治疗时实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费的合理费用应当遵循合情合理的原则酌情确定。（4） 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地或出险地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。受害人死亡其亲属办理丧葬事宜误工的，误工时间应当遵循合情合理的原则酌情确定。（5） 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。（6） 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。（7） 残疾辅助器具按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。（8） 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。（9） 精神损害抚慰金受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。机动车交通事故责任强制保险在死亡伤残责任限额内，原则上最后赔付精神损害抚慰金9、医疗费用核定医保原则保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。出险地对国家基本医疗保险标准有补充规定的，可以参照核定。10、按责赔偿原则保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任，依据责任按比例承担相应赔偿责任，出险地的地方性法规有规定的按地方性法规执行，没有规定的按以下规定承担赔偿责任：保险机动车一方负全部事故责任的，保险人按100事故责任比例计算赔偿；保险机动车一方负主要事故责任的，保险人按70事故责任比例计算赔偿；保险机动车一方负同等事故责任的，保险人按50事故责任比例计算赔偿；保险机动车一方负次要事故责任的，保险人按30事故责任比例计算赔偿；保险机动车一方无事故责任或无过错的，保险人不承担赔偿责任。11、扣除规定的免赔原则（1）按责免赔根据驾驶员在事故中所负责任，第三者责任险在符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任免赔20，负主要责任免赔15，负同等责任免赔10，负次要责任免赔5。（2）增加免赔保险机动车实际行驶区域超出保险合同约定区域的，增加10的绝对免赔率。投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10的绝对免赔率。发生保险事故时，保险机动车违反中华人民共和国道路交通安全法及其它法律法规中有关机动车装载的规定，增加10的绝对免赔率。（3）责任免赔率增加免赔率连乘原则事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）12、被保险人未向第三者赔偿的禁止向被保险人赔款原则被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不向被保险人支付赔款。即向被保险人支付第三者赔款的前提是被保险人必须先赔付第三者。13、第三者受害人有权直接请求赔偿原则被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人可在获得被保险人书面授权后直接将赔款支付给第三者。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿。14、保险机动车灭失或发生全部损失时，第三者责任险保险责任终止。15、其它财产损失核定原则核定其它财产损失，需要注意以下几点：（1）损失修复原则第三者财产和车上货物的恢复以修复为主；无法修复和无修复价值的财产可协商折价进行赔偿。（2）核定赔偿金额对于出险时市场已不生产销售的财产，要依据原产品的主要功能和特性，使用市场上同类型产品替代。赔偿金额以出险时保险财产的实际价值为限。（3）常见财产损失处理办法 市政和道路交通设施：如广告牌、电灯杆、防护栏、隔离桩、绿化树等。定损中按损坏物产的制作费用及当地市政、路政、交管部门的赔偿标准核定。 房屋建筑。了解房屋结构、材料、损失状况，然后确定维修方案，聘请工程专业人员根据维修方案制作预算，在合理预算的基础上与损失方协商达成赔偿协议。 道旁农田庄稼。在青苗期按青苗费用加上一定的补贴即可，成熟期的庄稼可按当地同类农作物平均产量测算确定赔款。 家畜、牲畜。牲畜受伤以治疗为主。受伤后失去使用价值或死亡的，凭畜牧部门证明或协商折价赔偿，公路上散养的家畜不在赔偿范围之内。对于本条，可参考以下意见：一是在非公路上撞圈养动物可按责任比例承担赔偿责任。赔偿时注意，牲畜受伤以治疗为主，受伤后失去使用价值或死亡的，凭畜牧部门等证明或协商折价赔偿；二是在公路上撞散养的动物不承担赔偿责任。根据道交法，“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。“路权”是指在道路通行的权利，而这里的“路”应该是指专为机动车和人类使用而开造的道路，而不是指动物们行走的路，在讨论“车撞动物”案件时所说的路，应该是指供车辆通行的路，所以动物是没有路权的。既然没有路权，法律也就没有规定道路上行驶的车辆必需遇动物要让行。因此，动物“违章”上路，就应该认定是动物的过错，车辆在道路上正常运行中撞狗不承担责任。（动物在公路上有正常人牵领或抱着行走除外，但要视情况看监护人是否有违章行为）。 车上货物及其它货品。应根据不同的物品分别定损，对一些精密仪器、家电、高档物品等应核实具体的数量、规格、生产厂，可向市场或生产厂了解物品价格。另外，对于车上货物还应取得运单、装箱单、发票，依据单据核定赔款。（二）计算公式1、当“（依合同约定核定的第三者损失金额机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例”等于或高于每次事故赔偿限额时：赔款=每次事故赔偿限额（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）2、当“（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例”低于每次事故赔偿限额时：赔款（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）（三）疑难责任免除1、第三者与被保险人或其它致害人恶意串通行为第三者为达到某种目的，与被保险人或其它致害人串通谋骗保险人的行为。例如：第三者并非由保险机动车致伤残亡，虚称是由保险机动车造成的；伪造、骗造现场欺骗保险人的；其它致害人未保险由保险机动车担责的；由保险责任限额高的保险机动车承担大部分责任的等等。2、拖带或被拖带时，被拖带（挂车除外）或拖带的机动车未投保强制保险拖带其它未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车或被其它未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车拖带。3、全车被盗窃、被抢劫、被抢夺、下落不明期间即机动车辆不在被保险人控制期间，不承担三责险赔偿责任。指车辆已经被盗窃、被抢劫、被抢夺后，其动作已经完成，行为人非法占有的目的已达到，车辆不受被保险人控制期间。4、保险机动车在行驶过程中翻斗突然升起，没有放下翻斗，自卸系统（含机件）失灵此为拥有自卸功能的车辆在行驶过程中突然升起，或没有放下翻斗，或自卸系统失灵，与外界物体或人发生事故，造成损失第三者责任险不予赔偿。而翻斗升起应为事故发生的原因。5、三者间接损失保险机动车发生意外事故，致使任何单位或个人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或网络中断、电压变化、数据丢失造成的间接损失、营业损失、延迟损失以及其它各种间接损失，不论法律上是否应由被保险人负责，保险人均不负责。间接损失是指可得利益的减少。如在正常情况下，应该得到的财产或收入，因意外事故而未能得到。6、财产贬值、减值损失第三者财产因市场价格变动造成的贬值或修理后因价值降低引起的减值损失，减值损失是指由于局部损坏导致财物修复后整体价值的减少。7、被保险人或驾驶人的财产被保险人或其允许的驾驶人所有、承租、使用、管理、运输或代管的财产的损失，三责险不予赔偿，源于风险控制的需要。8、精神损害抚慰金精神损害抚慰金无论是法院判决还是行政机关调解三责险均不承担赔偿之责（法院判决我司承担的除外）。9、其他不属于保险责任范围内的人身伤亡、财产损失和费用此条为保险责任兜底条款，即不在三责险责任范围内、又无其他责任免除的可以使用该条拒绝赔偿。如机动车辆未发生意外事故，而又有法律赔偿责任的情形。三、机动车车上人员责任险条款（一）赔偿处理原则赔偿处理原则基本同车辆损失险和第三者责任险赔偿处理原则，特殊部分如下：1、车上人员符合法规搭乘原则车上人员是指发生意外事故的瞬间，在符合国家有关法律法规允许搭乘人员的保险机动车车体内或车体上的人员。2、每座赔偿限额、赔偿人数以核定乘客座位数为限原则车上人员责任险投保时按驾驶人座位投保或按核定乘客座位数投保或同时投保。赔偿时对每座受害人的赔偿金额不超过每座赔偿限额，对乘客的赔偿人数以核定的乘客数为限。4、按责赔偿原则保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任，依据责任按比例承担相应赔偿责任，出险地的地方性法规有规定的按地方性法规执行，没有规定的按以下规定承担赔偿责任：保险机动车一方负全部事故责任的，保险人按100事故责任比例计算赔偿；保险机动车一方负主要事故责任的，保险人按70事故责任比例计算赔偿；保险机动车一方负同等事故责任的，保险人按50事故责任比例计算赔偿；保险机动车一方负次要事故责任的，保险人按30事故责任比例计算赔偿；保险机动车一方无事故责任或无过错的，保险人不承担赔偿责任。5、扣除规定的免赔原则（1）按责免赔根据驾驶员在事故中所负责任，在符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任免赔15，负主要责任免赔10，负同等责任免赔8，负次要责任免赔5。（2）增加免赔保险机动车实际行驶区域超出保险合同约定区域的，增加10的绝对免赔率。投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10的绝对免赔率。（3）责任免赔率增加免赔率连乘原则事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）6、保险机动车灭失或发生全部损失时，车上人员责任险保险责任终止。（二）计算公式1、对每座的受害人