血气分析的临床应用进修实习

血气分析的临床应用,东南大学附属中大医院呼吸科朱晓莉,测量指标pH、PaO2、PaCO2_直接测定SaO2、A-aDO2 、T-CO2SB、AB、BB、BE间接测定填写申请单(注明各种治疗参数) T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数 酸、碱使用情况立即送检、否则低温保存 (血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO2,PaO2,正常的PaO2 是指吸室内空气(FiO2 = 21%)时氧分压为 90-100mmHg，并随着年龄的增加而降低。 高原 大气压 PaO2PaO2 随着吸氧浓度（FiO2）而增加血氧分压是否低于正常值? 计算A-aDO2值，判断PO2降低的原因:肺泡PO2降低肺部病变引起的氧弥散障碍,A-aDO2,参考值：由于气血屏障,吸入空气时（FiO=21%) : 15mmHg 随年龄增长而上升, 一般 30mmHg 意义: 1) 判断肺换气功能的指标 (动静脉分流、V/Q、呼吸膜弥散） 2）判断低氧血症的原因： a）显著增大，且PaO2 明显降低（60mmHg）， 吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和 ARDS b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致 通气不足 d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧,SaO2,SaO2是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值为9598,低氧血症,低氧血症分为轻、中、重三度 轻度：6080 mmHg 中度：6040 mmHg 重度：40 mmHg PO2除个别情况外不会20 mmHgPaO2 60mmHg （吸室内空气）=呼吸衰竭,氧合指数( OI ):PaO2/FiO2,参考值： 400-500mmHg 意义：1) 在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响， 故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换 气功能。2) 在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)： 用于诊断：其他条件符合下 OI300mmHg为ALI， OI200mmHg为ARDS,PaCO2,是通气功能的指标CO2弥散能力强，PVCO2=PACO2=PaCO2正常值：35-45mmHg，平均40mmHgPaCO2 45mmHg提示通气不足PaCO2 35mmHg提示通气过度,酸碱平衡,体内主要的缓冲系统碳酸氢盐缓冲系缓冲能力大，占全血缓冲总量的50%以上磷酸盐缓冲系血浆蛋白缓冲系（主要为白蛋白）血红蛋白缓冲系,PH,pH值是血液酸碱度的指标是否有酸血症或碱血症?,正常pH = 7.35 7.45,酸血症 7.45 正常值7.387.42(7.40),HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除无酸碱失衡,HCO3,AB在实际PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的HCO3含量受呼吸、代谢因素的双重影响正常值2227mmol/L平均 24mmol/L,酸碱紊乱的临床类型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,酸碱紊乱的诊断步骤,同时测定血气和电解质计算AG判断有无酸碱紊乱?呼吸性?代谢性?看PH、PaCO2、HCO3-病史；如为呼吸性酸碱紊乱，急性？慢性？计算酸碱紊乱代偿预计值；单纯性或混合性酸碱紊乱？比较血浆Na+与Cl-浓度、AG与HCO3-浓度等。,如果PH异常是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱? 原发失衡的变化决定PH偏向,看PaCO2,正常PaCO2 = 40mmHg,酸碱平衡,看HCO3-,正常 HCO3- =24 mmol/l（均值）,酸碱平衡,如果PH异常 原发失衡的变化决定PH偏向是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱?,除呼碱外，代偿后的PH值不会正常，否则为混合性酸碱紊乱。,酸碱紊乱代偿预计值,原发 继发 代偿公式 代 酸 HCO3 PCO2 PCO2 11.3HCO3代 碱 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2急呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2,呼吸性酸碱紊乱（代偿预计公式）因PaCO2所致HCO3-的变化（HCO3-的代偿性变化）,呼吸性酸中毒常见病因,中枢神经系统受抑制镇静剂,中枢神经系统疾病, 过度肥胖引起的低通气综合征胸膜疾病气胸 肺部疾病COPD, 重症肺炎,ARDS晚期肌肉骨骼疾患脊柱后凸畸形,格林-巴利综合征, 重症肌无力,呼吸性碱中毒常见病因,脑出血水杨酸中毒妊娠肺顺应性减低肺间质性疾病肝硬化精神过度紧张、焦虑,代谢性酸中毒,什么是阴离子间隙（AG）?什么是碱剩余？酸中毒的常见原因?,阴离子间隙(AG),阴离子间隙（AG）,定义： 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ +未测定阳离子（UC） HCO3- + CL- +血浆中未测定阴离子（UA） AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：122mmol/L。 建议AG高限定为“16”，代酸合并代碱时AG高限以 “18”为宜。 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,碱剩余（BE）,是在标准条件下(体温37oC, PaCO2 = 5.3 kPa,1个大气压)，将1升血液标本滴定至正常（PH7.40）时所消耗酸或碱的量。是代谢性酸碱紊乱的指标正常值: -2 +2 mmol/lBE增高（为正值）提示代碱BE减少（为负值）提示代酸,AG性酸中毒常见原因,尿毒症 酮症酸中毒 糖尿病酒精中毒或药物过量甲醇、乙醇、水杨酸过量等乳酸积聚心衰、休克,非AG性酸中毒常见原因,消化道丢失HCO3- (腹泻) 肾脏丢失HCO3 - 碳酸酐酶抑制剂肾小管性酸中毒其他原因: HCl 或NH4Cl输入过多,氯气吸入, 静脉输入营养液,Winters 公式（代酸代偿预计公式）:,PaCO2预计值 = 1.5 HCO3- + (8 2),Winters 公式的应用:,如果实际PaCO2 is 低于 21mmHg，提示有呼吸性碱中毒同时存在,一个患有代谢性酸中毒的患者其HCO3- 为10 mmol/l. 通过 Winters 公式计算出 PaCO2预计值为21-25mmHg,PaCO2预计值= (1.5 x 10) + (8 2),如果实测值超出预计值的范围，提示混合存在呼吸性酸碱紊乱,如果实际PaCO2 is 高于 25mmHg ，提示有呼吸性酸中毒同时存在,代谢性碱中毒,对代谢性碱中毒（特别是严重的代碱）呼吸代偿不完全。通常PaCO2 不超过 53mmHg。代偿预计公式:,PaCO2预计值= HCO3- 每增加10 mmol/l， 则PaCO2增加6mmHg,代谢性碱中毒常见原因,氯敏感代碱细胞外液有效容量下降(呕吐,利尿过多,腹水) 碱摄取过多(HCO3- )氯不敏感代碱低钾血症糖皮质激素或盐皮质激素过多其他甲旁腺功能,比较血浆Na+与Cl-浓度,对酸碱紊乱的判定有一定意义Cl-的变化与PH、水的代谢有关，而Na+的变化仅与水有关。所以， Na+:Cl-失调即提示有酸碱紊乱。正常Na+与Cl-之比为1.4:1。Cl- Na+ ，提示代碱 Cl- HCO3- 提示：除代酸外，有代碱混合存在,个案分析1,男性，65岁，COPD患者，咳喘一周,根据PaCO2每升高10 mmHg，HCO3-增加3-4 mmol/L；则 PaCO2升高18 mmHg，HCO3-应增加5.4-7.2 mmol/L; HCO3-预计值应为29.4-31.2 mmol/L,结果:1、型呼衰 ；2、慢性呼酸,个案分析2,男性，47岁，骨折后休克,AG=36-12=24HCO3-=24-19=5AG HCO3-提示代酸+代碱,Cl- Na+ 提示代碱,PaCO2预计值=1.5 HCO3-+(8 2)=34.538.5PaCO2预计值 PaCO2实测值提示代酸+呼碱,结果:1、低氧血症；2、呼碱+高AG代酸+氯敏感代碱,个案分析3,男性，40岁，昏迷（？小时），血压140/90mmHg，脉搏90次/分，体检无特殊。眼底充血明显，尿常规正常，肾功正常。,PaCO2预计值=1.5 HCO3-+(8 2)=21 25,提示代酸+呼酸,AG=13510010=25 mmol/L,提示AG性代酸,诊断：甲醇中毒,个案分析4,男性，35岁，糖尿病，因烦渴、多尿、呕吐4天入院。,Cl- AG=1237324=26 mmol/L,提示：代酸（高AG）代碱（氯敏感性）,个案分析5,女