OA讲课修改后

骨性关节炎,昆明医科大学第二附属医院,Contents,定义流行病学临床表现治疗,3,定义,骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种发生在滑膜关节、发展缓慢，以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质增生或骨唇形成为特征，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。,关节的基本结构：关节面、关节软骨、关节腔、关节囊 关节软骨：厚度约为2-7mm 软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。,正常膝关节,病理特点,关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,OA膝关节,正常膝关节,关键因素： 随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损，黏多糖不断从关节中流失，合成黏多糖的能力不断减弱。,病 因和发病机制,正常软骨,软骨局部变软、糜烂、变薄脱落,边缘出现骨刺,不断流失,继续流失,病 因和发病机制,流行病学,中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50 ，75岁的人群则达80。该病的致残率可高达53 。骨性关节炎好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。,临床表现,膝内翻,膝外翻,畸 形,骨关节炎（OA）危害严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！,我国骨关节炎发病率,美国人口的15(4000万)患关节炎，其中OA占43(1600万)因OA退休人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数的5）,中华风湿病学杂志 2003，11，Vol7.11,702,骨性关节炎概况,临床特点,一、症 状 (一)关节疼痛 (二)关节僵硬 (三)关节膨大 (四)关节活动响声 (五)关节无力、活动障碍,二、体 征 (一)压痛 (二)关节膨大 (三)关节摩擦感 (四)关节活动受限 (五)关节畸形 (六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见,(一)实验室检查血常规、血沉多正常，C反应蛋白不高。类风湿因子和自身抗体：阴性。 伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。,三、实验室检查与影像学检查,(二)影像学检查X线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、变形和半脱位） CT：可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构。,MRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,膝关节OA：X线平片,关节镜下观,诊 断,多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学OA。 不同关节的OA有不同的诊断标准。,六、 OA的诊断和评估流程,病史、体征,诊断为OA,影象学检查,确定疾病状态,疼痛评估（1）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（010）（3）功能评估：WOMAC, AIMS,合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险心血管风险,OA的治疗,评估指标,医生临床思维的训练和掌握诊治方法,膝关节OA诊断标准,髋关节OA诊断标准,康复评定,一、疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（visual analogous score or scale,VAS）结果判断： 0-3 轻度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛,1、大腿围度：髌骨上缘起向大腿中段10cm、15cm,或每隔6、8、10、12cm处测量围度,二、肢体围度和关节周径的测量,2、小腿围度：小腿最粗部位和内、外踝最细部位,三、肌力评定 股四头肌 腘绳肌肌力,四、关节活动度测量:评定目的:在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。 膝AROM90以上不影响生活,五、感觉功能评定:本体感觉评定 角度重建法阈值测量法视觉模型法,六、膝功能评定Lysholm膝关节功能评分，即将膝关节症状分为8个项目：跛行5分、拄拐5分、交锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上楼梯10分和下蹲5分，共计100分。Lequesne指数HSS膝关节评定系统,七、日常生活活动（activity of daily living,ADL）能力评定关节功能障碍对ADL影响的评定Barthel指数功能独立性评定（FIM） 生活质量评定,预防,自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯）减肥有氧锻炼（如游泳、自行车等）关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度）肌力训练,康复治疗,一、康复治疗的目标减轻或消除关节疼痛保护关节，减轻受累关节的负荷恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力改善步态和步行能力改善日常生活活动能力，提高生活质量,二、康复治疗措施和方法,(一)减轻关节负荷，调整和限制活动量适当卧床休息 减少每日活动量 避免跑、跳等剧烈活动形式 避免持续屈膝作业 减少每次步行的距离和时间,(二)物理因子治疗温热疗法 高频电疗法 中、低频电疗法 超声波疗法 经皮电神经刺激(TENS) 电磁疗法 体外震波技术,(三)运动疗法(通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行) 1.常见的运动疗法的形式主动运动助力运动抗阻运动伸展运动全身性耐力运动被动运动,等速肌肉收缩特点优点,明显优于传统肌肉收缩运动肌力评定、训练 具有恒定速度和可调节阻力的特点；关节运动中任何一点肌力均可达到最佳效果的优点提供与肌肉实际收缩力相匹配的顺应性阻力（每一瞬间或不同角度下均承受相应的最大阻力）使肌肉产生最大的张力和力矩输出,等速肌肉收缩特点优点,兼有等张和等长收缩 等速运动时，肌纤维伸长或缩短，引起明显的关节活动，是一种动力性收缩，类似等张收缩。而肌肉收缩时因阻力可变，在每个角度都能承受最大阻力，产生最大肌张力，又类似等长收缩,等速运动显著特点,安全性、有效性多重运动速度即时反馈、客观记录 (同时：评价/训练，主动肌/拮抗肌） 多种训练方法选择：速度 、耐力 、特定角度下训练（限弧）,2.采用运动疗法应遵循的原则,因人而异 主动运动为主、被动运动为辅 循序渐进 持之以恒 舒适、无痛 局部运动与全身运动相结合 避免过度运动,(四)关节松动技术急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用、级手法。 慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用、级手法。,(五)本体感觉训练盲视下膝关节多角度重复训练，可在家属的配合下完成，也可以自己重复睁眼闭眼的训练。刺激腘绳肌、股四头肌快速收缩的功能训练。半蹲训练平衡训练，双腿半蹲和单腿半蹲(膝关节屈曲030)，先睁眼后闭眼进行平衡板训练。步行灵活性训练。行前进步、后退步、侧向活动练习。,(六)按摩、针灸具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解OA疼痛的效果较为明显。,(七)辅助具的使用 矫形器：软式膝矫形器助行器：手杖/拐杖/步行器、轮椅。生活自助具。,减少受累关节负重,行走支持,手杖拐杖助行器,(八)药物治疗 1.非特异性药物 镇痛药：对乙酰氨基酚 、曲马多,非甾体类消炎药(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等 甾体类消炎药 ：仅用于关节腔内注射治疗,2.特异性药物 硫酸氨基葡萄糖透明质酸 ：主要用于关节腔内注射硫酸软骨素,3.中药 强调辩证论治 葛根汤独活寄生汤左归丸右归丸身痛逐瘀汤,(九)手术治疗关节清理术 截骨矫形术关节切除术关节融合术关节成形术 软组织移植软骨移植,外科治疗,关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。,对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。,截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节