用心写好小儿外科病历

用心写好小儿外科病历 提高内涵质量,山东大学齐鲁医院小儿外科 谭国华,Company Logo,努力提高病历内涵质量,林巧稚 （1901年12月23日1983年4月22日）,Company Logo,努力提高病历内涵质量,当共勉之，永志不忘： 在共和国成立之初，一位将一生全部奉献给医学事业的长者-林巧稚，在病历中首先给我们做出榜样，体现出人文关怀，体现出对病人深深地爱,Company Logo,努力提高病历内涵质量,先辈林巧稚带实习生在协和医院实习， 要求每人完成10例英文初产妇分娩完整产程 病案。阅后，仅在一份批示Good，其余 全部退回重写。学生们更加认真地观察与记 录，结果仍未获通过。于是，学生们找来Good病案对照，发现仅仅是那份病案多了 一句话： 产妇的额头上冒出了豆粒大的汗珠,Company Logo,努力提高病历内涵质量,林巧稚临终遗言： 昏迷中，喃喃地说 快拿产钳又是一个忙碌的晚上接生了三个胖娃娃真好 而后面含微笑驾鹤西去,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,看看我们自己书写的病历， 应不应、能不能写出点 人情味 写出一点规范中从不提及 的人性关怀来,Company Logo,努力提高病历内涵质量,我院执行 卫生部关于印发 病历书写基本规范的通知 卫医政发 2010 11号 2011.1.22 文件 附件：病历书写基本规范.doc,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,关于入院记录的 几个重点问题,Company Logo,努力提高病历内涵质量,主诉 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,Company Logo,努力提高病历内涵质量,主诉应具备的三个要素 1、主要病痛所在 2、解剖部位： 包括显性和隐性 3、发病时间,Company Logo,努力提高病历内涵质量,构成主诉的3个模式 ： 1、症状部位时间 2、体征部位时间 3、特检征象部位时间,Company Logo,努力提高病历内涵质量,现代医学以第3种模式 出现的主诉越来越多试举例 B超肝占位 CT右肺阴影 MRI左肾盂输尿管扩张 血检白细胞异常增高等,Company Logo,努力提高病历内涵质量,主诉所叙述的 主要问题应成为现病史中 展开记叙的主题 主诉高度体现驾驭文字能力,Company Logo,努力提高病历内涵质量,省2010年颁规范提出 主诉不应超过20个字 即能导出第一诊断， 主诉不能使用诊断名词 主诉症状一般不超过3个,Company Logo,努力提高病历内涵质量,主诉中的时间表达 关于：月和个月 、日和天、 点和小时、分和分钟 关于模糊时间： 约，、半及 余等的正确使用,Company Logo,努力提高病历内涵质量,一些病儿可能罹患两种或多种 大病，主诉可以有多条 入住科室的病种应列第一条 例如： 1，转移性右下腹痛5小时；2，急淋白血病1年治疗中,Company Logo,努力提高病历内涵质量,主诉不能使用诊断名词但再入院、第N次入院记录例外举例： 左颈部淋巴管瘤术后复发半年。尿道下裂矫直术后7个月。,Company Logo,努力提高病历内涵质量,一个含糊的主诉 导出一个明确的诊断 或主诉和诊断风马牛不相及 是不可思议的,Company Logo,努力提高病历内涵质量,主诉在格式上应是短句或短语 不必用发现感到之类动词但可使用有助于诊断的形容词、副词，如转移性，红色等,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,现病史 指患儿本次疾病的发生、 演变、诊疗等详细情况 新增：与本次疾病虽无紧密关系， 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录,Company Logo,努力提高病历内涵质量,现病史 体现采集病史 的能力、技巧、功底 是最能反映临床水平 和病历质量的部分之一,Company Logo,努力提高病历内涵质量,现病史是症状诊断的 最重要的依据 是在记叙个案、实例， 也是在体现每位病人的个性,Company Logo,努力提高病历内涵质量,写好现病史的要点 只有两个字：展开 展开的意思就是 从广度和深度打开，张开 主诉 要展开 最重要的是要展开症状,Company Logo,努力提高病历内涵质量,体征也要展开 如儿外的肿块要记述它的进展过程，尤其病史较长者 由于人类生活的相互贴近， 多以食物与肿块大小相比喻 同类食品比较更显形象,Company Logo,努力提高病历内涵质量,在现病史中用 ？厘米描写大小 是不合适的， 这是体征,Company Logo,努力提高病历内涵质量,个人史 3岁以下要求1、出生史：新生儿病历应将出生史写在现病史开始部分2、喂养史：3、生长发育史：体格、智力发育过程,Company Logo,努力提高病历内涵质量,个人史 3岁以上1、出生史：详细生产史及母孕期健康、用药史2、喂养史：食欲、习惯、偏食3、生长发育史：学习、性格,Company Logo,努力提高病历内涵质量,4、预防接种史： 疫苗种类、时间、次数 按常规当地施行接种不妥5、生活史： 居住、生活规律、习惯、环境、宠物,Company Logo,努力提高病历内涵质量,既往史一般不需要对各系统疾病回顾既往病患、常见传染病、过敏 家族史近亲健康、病患接触、类似疾病、家族遗传病,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,专科查体 应当根据专科需要 记录专科特殊情况,Company Logo,努力提高病历内涵质量,专科查体应有针对性 要记录与主诉和诊断 紧紧相扣的体征或重大阴性 体征 如某些小儿食管疾病 病例可能只有阴性体征,Company Logo,努力提高病历内涵质量,专科查体是指外科系统 专业查体对体征的描述， 表达专科特点的项目内容,Company Logo,努力提高病历内涵质量,特别明确的专科查体 可以画图表示 用文字描写也要写的 入画一般、有形体感,Company Logo,努力提高病历内涵质量,理学查体查出来的体征， 是体征诊断的最重要的依据 请注意：理学查体是用感官及小器械，主要是用裸手对病人进行直接体检,Company Logo,努力提高病历内涵质量,辅助检查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果请注意结果。其他医疗机构所做检查应当写明机构名称及检查号,Company Logo,努力提高病历内涵质量,初步诊断 指经治医师所做出的诊断,Company Logo,努力提高病历内涵质量,再次或多次入院记录 指患儿因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构 ？时书写的记录 住院号问题？,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,病程记录 指对患儿病情和诊疗过程 所进行的连续性记录 包括：病情变化、辅助检查结果临床意义、上级查房、会诊意见、分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改理由、向患儿近亲告知内容等,Company Logo,努力提高病历内涵质量,首次病程记录 指经治或值班医师第一次记录 要求在入院8小时内完成,Company Logo,努力提高病历内涵质量,病例特点 经分析、归纳、 整理后本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义的阴性症状和体征等,Company Logo,努力提高病历内涵质量,病例特点 是体现病儿个性、 病情特性的个案、 与他人不同的重点部分,Company Logo,努力提高病历内涵质量,病例特点和诊断依据是 不同的两个医学基本概念 体现病儿个性和疾病共性、 临床实践和医学理论的统一,Company Logo,努力提高病历内涵质量,诊断依据 疾病诊断的主要根据、 是金标准、共性特征， 是将病例特点、个性 提炼涵盖其中,Company Logo,努力提高病历内涵质量,诊断依据 现代医学应体现 经验医学与询证医学的结合,Company Logo,努力提高病历内涵质量,拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断： 据病例特点提出 初步诊断和诊断依据； 对诊断不明？的 要写出鉴别诊断并进行分析， 并对下一步诊治措施进行分析,Company Logo,努力提高病历内涵质量,首次病程记录之鉴别诊断 省规范： 诊断已经明确者 不需进行鉴别诊断 请把握？此重要规范细节,Company Logo,努力提高病历内涵质量,规范要求拟诊讨论 拟此处是拟定拟订，即草定、初步制订的意思 讨论有相互表明见解或论证某事的意思，此处表示探究,Company Logo,努力提高病历内涵质量,诊疗计划 提出具体!的检查 及治疗措施安排,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,上级医师查房记录 指查房时上级医师对病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,Company Logo,努力提高病历内涵质量,上级医师查房记录中 当前存在的重大问题是 无实质意义的 套话、空话，甚至是错话 豪无分析可言,Company Logo,努力提高病历内涵质量,真实完整的记录上级医师查房时利用经验和信息对病情分析、诊治确认及指示意见，这是病历中体现医院、科室医疗水平的精华，是体现法律责任，也是学习思考的最佳方法,Company Logo,努力提高病历内涵质量,Company Logo,努力提高病历内涵质量,术前讨论记录 指因病情较重或手术难度较大， 术前在上级医师主持下， 对拟实施手术方式和 术中可能出现的问题及 应对措施所做的讨论,Company Logo,努力提高病历内涵质量,讨论内容包括术前准备， 手术指征，手术方案， 可能出现的意外及防范措施等 应记录参加讨论者姓名、职务、 具体讨论意见及主持人小结， 讨论日期，记录者签名等,Company Logo,努力提高病历内涵质量,手术记录 指手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等的特殊记录 要求术后24小时内完成 要注意，此记录也是门面,Company Logo,努力提高病历内涵质量,术后首次病程记录 指参加手术的医师术后 即时完成的记录 内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要 经过、术后处理措施、术后 特别注意观察事项等,Company Logo,努力提高病历内涵质量,出院记录 指经治医师对患者 此次住院期间诊疗情况的总结， 应当在出院后24小时内完成 门面，给病人的资料， 一定要具体、详细,Company Logo,努力提高病历内涵质量,病危重通知书 指因患者病情危、重时，由 经治或值班医师向家属告知 病情，并由患方签名的医疗文书 一式两份，一份交患方保存， 另一份归病历中保存,Company Logo,努力提高病历内涵质量,医嘱 指医师在医疗活动中 下达的医学指令给谁？下达 抢救急危患者需要下达 口头医嘱时，护士应当复诵一遍 抢救结束后，医师应当即刻 据实补记医嘱,Company Logo,努