重型脑损伤基于ICP监测的精准治疗

LOGO重型脑损伤基于 ICP监测的精准治疗LOGO第 一 部分： 基本理论LOGO 由于社会发展，颅脑外伤日益增多，占全身各部位损伤的 10-20%，外伤致死的病例中颅脑伤致死者占 40%。 在手术方式没有里程碑式进展的背景下，重型颅脑损伤的死亡率由上世纪 80年代的40%左右下降到目前的 20%，得益于治疗理念及监护的发展。背景LOGOCCUSBP、 DBP、 MAP、CVP、 PA、 PWP、CO、 SVR、 Sat、 O2、 CO2、 pH、 Hg、CK-MB、 troponin、EKG、 ECHO、Thallium200 drugsNICUMAP、 ICP4 drug背景LOGOn颅内压 (ICP)是指颅腔内容物对颅壁产生的压力，以脑脊液压力为代表 (金标准 )。n颅内压增高特别是难以控制的颅内高压是导致重型颅脑损伤患者死残的主要原因。n严重的颅脑损伤后颅内压可以异常显著的增高，并随着时间动态变化。n传统的临床观察有很大的局限性。ICP背景LOGO神志瞳孔神 经 系 统 症状GCS评 分减 压 窗皮瓣 张 力影像学 检查传统临床观察背景LOGO 镇静镇痛影响了神志及症状的观察。 相对哑区早期可能无症状，甚至部分患者表现为神经系统状态的好转。 去骨瓣处皮瓣张力高，仅反映术区局部压力。 颅内压增高往往早于神经功能恶化，甚至“ talkanddie” 。 CT可提示颅内压增高但不能定量，观察时间窗有关。 CT明显异常的患者颅内压也可能正常，搬动危重病人有风险。背景LOGO 当我们治疗高血压的时候需要测量并监测血压。 同样我们治疗高颅压的时候也需要测量并监测颅压。背景LOGO 自 1960年以后 Lundberg等将 ICP监测开始大量应用于临床，已经有了 60多年历史。 是现代创伤性脑损伤的里程碑式标记。 已成为重型脑损伤患者重症监护的一项基本措施。 以此为主线的综合性治疗发挥着重要的作用。背景LOGOICP监测指证ICP监测部位ICP监测应用背景LOGO适应征强烈推荐急性重型颅脑创伤患者（ GCS3-8分）行颅内压监测 。推荐急性轻中型颅脑创伤患者（ GCS9-15分）行颅内压监测。指征LOGO适应征GCS评分 3-8分且头颅 CT扫描异常（ B-2）评分 3-8分但 CT无明显异常者，年龄 40岁， SBP90mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时（ C-3）GCS9-12分，综合评估有颅内压增高之可能，也行颅内压监测（ C-3）指征LOGO临床首选脑室植入探头其次为硬膜外、硬膜下和脑内放置探头监测部位LOGO 定义：脑动脉血压和矢状窦出口前的脑静脉床的压力差。 过高引起脑充血，过低引起脑缺血。 通过公式间接计算出脑灌注压 CPP=MAP-ICP 通过 ICP/CPP间接认识颅内情况，估计脑血流和脑代谢等情况。脑灌注压（ CPP）应用LOGO 一旦颅内压监测建立，即可获得实时动态数值，是量化了的评判指标。 不同的病理生理机制导致ICP升高，需应用一个系统化的方法来针对性处理。 从 “ 低技术 ” 到 “ 高技术 ”递增，避免 “ 激进 ” 的方法。 降颅压的阶梯治疗。应用LOGO控制 ICP的阶梯治疗LOGO ICP的数值常常却取决于体位，直立时 ICP可能下降到 -5mmHg。 增加静脉回流、加强脑脊液引流降低颅内压。 过高头位可能导致 CPP下降。 传统上采用一个二者兼顾的高度。 有 20-30和 30-45两种主张。 结合临床状况和 ICP，个体化处理。控制 ICP的阶梯治疗头位：头高脚低位 30LOGO 保持颈部和躯干轴性正位伸直。 避免颈部静脉扭曲，保持颈静脉引流通畅。 气管切开的病人还应注意气管套管固定物的松紧度，避免颈静脉受压。控制 ICP的阶梯治疗体位：头部置于正中位LOGO 积极处理发热，目标体温 35-37 。 体温升高可提高脑代谢及脑血流，加重脑水肿。 早期可使用美林，控制吸收热。 吲哚美辛收缩脑血管，不提倡长期使用。 物理方法降温：冰帽、降温毯、降温服，血管内降温，注意寒战的控制。控制 ICP的阶梯治疗体温：控制于正常或偏低，降低脑代谢率LOGO 保持适当的体循环血压。 低血压直接引起脑血管扩张、 ICP升高。 低血压时脑灌注压下降影响脑供血，脑缺血加重脑水肿。 严重影响预后，应尽量避免或及早处理低血压。 高血压对 ICP的危害没有低血压重，当脑自动调节机制受损时，可导致区域性脑血流增加、脑水肿及 ICP升高。控制 ICP的阶梯治疗血压和有效血容量的维持 ：LOGO 有气道梗阻表现、通气氧合障碍的病人及早建立人工气道。 必要时早期气管切开，减低呼吸道阻力。 重视气道的湿化和温化，不建议常规使用支气管扩张剂。 重视声门下吸引的使用。 制定个体化得肺部综合性的物理治疗。控制 ICP的阶梯治疗气道的管理LOGO 重型脑损伤后儿茶酚胺大量分泌、炎性反应等机制。 脑损伤后急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征造成对脑组织的“ 二次打击 ” ，加重继发性损害。控制 ICP的阶梯治疗脑 保 护 性通气及血气分析：神经源性肺水肿LOGO 在结合血气分析的情况下，目标氧分压60mmHg，目标二氧化碳分压 35-40mmHg（ ICP控制不满意时，可允许 32-35mmHg的轻度过度通气）。 避免脑组织缺氧、长期过度通气、脑血管收缩减少脑血流量。 在神经源性肺水肿、 ARDS时指导肺保护性通气时 peep等参数设置。控制 ICP的阶梯治疗脑 保 护 性通气及血气分析：LOGO 镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分 应用目的在于提高患者的舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作、更重要的是脑保护作用。 是低温治疗的常规辅助用药。 “ 冷 静 ” 控制癫痫持续状态的常用药物之一。 重中之重，无监护勿镇静 。控制 ICP的阶梯治疗镇 痛 镇 静LOGO 镇痛镇静，镇痛先行。 根据治疗的目的，合理的设定镇痛镇静的程度。 采用滴定的方式，给予合理的剂量，轻度镇静。 长期（使用超过 7天）使用应采用逐步减量，避免出现戒断症状。控制 ICP的阶梯治疗镇 痛 镇 静LOGO丙泊酚右美托咪定咪达唑仑镇 痛 镇 静控制 ICP的阶梯治疗l如果需要静脉给予阿片类止痛剂，推荐使用芬太尼。l用于急性疼痛患者的快速止痛，首选芬太尼l吗啡作用时间长，可产生活性代谢产物可能诱发抽搐，并不适合脑损伤患者应用。LOGO 在结合血气分析的情况下，目标氧分压60mmHg，目标二氧化碳分压 35-40mmHg（ ICP控制不满意时，可允许 32-35mmHg的轻度过度通气）。 避免脑组织缺氧、长期过度通气、脑血管收缩减少脑血流量。 在神经源性肺水肿、 ARDS时指导肺保护性通气时 peep等参数设置。控制 ICP的阶梯治疗脑 保 护 性通气及血气分析：LOGO 自 1960年开始高渗疗法即被应用于脑占位效应和 ICP增高的治疗，迄今为止仍是主要手段。 理想的渗透性制剂应该是潴留在血管中，减轻脑水肿。 历来最常用的是甘露醇，会通过受损的 BBB堆积在脑组织中，导致水分弥散到脑组织中产生“ 反跳性 ” ICP增高。渗透性治疗：目标 300-320mOsmol/L控制 ICP的阶梯治疗LOGO 高渗盐水（ HTS）最早用于创伤性低血压患者的液体复苏。 相比甘露醇更不易透过完整的 BBB，持续扩容无继发性利尿的作用。 通过增加晶体渗透压发挥作用。 3%高渗氯化钠的渗透压为 1027mmol/L接近甘露醇（ 1098mmol/L） 目标血清钠离子浓度控制在 145-155mmol/L渗透性治疗：目标 300-320mOsmol/L控制 ICP的阶梯治疗LOGO 血浆渗透压： 280-300mOsmol/L 间接计算： 2*（ NA+K） +Glu/18+BUN/2.8 血气分析 肾脏病实验室控制 ICP的阶梯治疗LOGO 当以上手段均无法较好的控制 ICP，开放脑脊液引流。 主张少量释放每次 3-5ml，每天 100-150ml。 避免短期内大量释放，导致 ICP骤降， CPP过高，加重脑水肿。 有利于水肿液的廓清。 注意脑室引流管的管理。控制 ICP的阶梯治疗脑 脊液外引流LOGO 阶梯治疗的目标：综合控制颅内压 20mmHg，保障脑灌注压 50-70mmHg。 重型颅脑损伤救治指南（ 2016版）推荐 CPP应控制在 60-70mmHg（ IIB）。 如果不能达标，经影像学检查证实。 可考虑行去骨瓣减压，甚至内减压术。 将传统的经验性治疗，变为精准数据的目标化治疗。控制 ICP的阶梯治疗LOGO第 二 部分： 病例汇报LOGO病例汇报 患者吕 *，男， 45岁，因 “ 外伤后人事不省、呕吐 75分钟 自外院转来。 伤后即处昏迷 ,呕吐，右耳有血性液体流出。 致伤原因：骑电动车与卡车相撞 转业军人，体质好，无长期使用抗凝药物，受伤前未饮酒。病史LOGO P89次分， R26次分， BP105 98mmHg， SaO298% 中昏迷，无躁动， GCS=E1+V1+M3=5分，右侧顶枕头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆， 2.5mm，对光反射迟钝，颈抵抗，右侧巴氏征阳性。 全身多处皮肤擦挫伤，左侧大腿中段肿胀畸形，有骨摩擦感。病例汇报查体LOGO 头颅 CT（伤后 2小时）示：左侧额颞顶枕颅骨内板下低高混杂密度影，中线明显右移，基底池受压，右侧颞骨骨折。影像学检查病例汇报LOGO 胸部 CT：两下肺挫伤、肋骨骨折。 X片：左股骨干骨折、左侧腓骨骨折。影像学检查病例汇报LOGO1.复合伤1.1特急性特重型内开放性颅脑损伤1.1.1左侧额颞顶硬脑膜下血肿1.1.2对冲性左额颞顶广泛脑挫裂伤 1.1.3急性脑疝（颞叶钩回疝）1.1.4创伤性弥漫性蛛网膜下腔出血 1.1.5右颞骨线形骨折、右中颅窝骨折 1.1.6原发性脑干伤？ 1.2闭合性肢体损伤 1.2.1左股骨干骨折1.2.2左腓骨骨折 1.3闭合性胸部损伤 1.3.1两肺挫伤 1.3.2右侧 6、 7肋骨骨折 病例汇报LOGO 左侧额颞顶大骨瓣开颅 +硬膜下血肿清除 +脑挫裂伤清除 +去骨瓣减压。 Codman基本型，置于非减压区硬膜下。 手术过程血压平稳，未使用升压药。 术后首次测得 ICP6mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔 2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高。手术治疗病例汇报LOGO 头颅 CT（术后 20分钟）：右侧幕上下骑跨性巨大硬膜外血肿，血肿呈低高混合密度，环池明显受压，中线明显左移，左额脑内血肿。复查 CT病例汇报LOGO 入手术间测得 BP110 60mmHg， P80次分， ICP38mmHg 后矢状窦及横窦交界处出血汹涌。 术中出血 800ml，减压后血压一度下降。输红细胞悬液、血浆 1200ml。 术后测得 ICP10mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔 2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高再次手术病例汇报LOGO再次复查 CT 头颅 CT：环池受压及中线移位改善，左额右枕脑内血肿。病例汇报LOGOICP、 CPP的监测n无躁动，未用脱水药，二氧化碳分压 40.0mmHg氧分压 140.0mmHgn躁动，二氧化碳分压 30.0mmHg，予镇静镇痛 ，脑保护性通气n高热 39.8 ，予冰毯 ，渗透性治疗。病例汇报LOGOICP、 CPP的监测n脱水药物减量 n停用脱水药物n拔除探头病例汇报LOGO渗透压mOsm/kg.H20Nammol/LKmmol/LBUNmmol/LAlbuming/L术后当日 304.04 147.8 2.98 5.28 50.3术后第 1天 307.19 148.1 4.15 6.11 40.8术后第 2天 297.94 143.9 3.23 6.24 41.2术后第 3天 305.78 147.6 3.79 7.22 54.7术后第 4天 311.94 150.7 3.81 6.87 51.6术后第 5天 304.21 146.8 3.76 7.73 49.5术后第 6天 302.57 146 3.82 7.40 47.6渗透压的监测个体化高渗性脱水药物使用病例汇报LOGO肺部感染 :是危重病人难以回避的话题 伤后误吸，两肺挫伤，吸烟史，机械通气 早期气管切开（术后第 2天） 痰培养肺炎克雷伯菌，敏感抗生素治疗 加强气道管理 术后 5天脱机 术后 25天拔除气管套管术后综合性治疗病例汇报LOGO营养治疗n术中留置胃管，胃肠减压nIfthegutworks,useit！n术后第 2天滋养性肠内营养n个性化选择营养制剂和喂养途径n5-7天不能达标时，补充肠外营养。n注意维生素及微量元素的补充n免疫营养：谷氨酰胺、 -3脂肪酸的补充。术后综合性治疗病例汇报LOGO 严格控制 血糖 术中同时行下肢骨折外固定 高压氧 早期康复治疗 神经营养 药物 纠正凝血功能，抗凝治疗及 DVT的预防术后综合性治疗病例汇报LOGO 出院时 MRI：无脑积水 出院后继续康复训练及治疗治疗结果病例汇报LOGO 术后 3月行颅骨修补预后及随访病例汇报LOGO 术后 6月 神志清楚，对答准确，命名性失语，能从事日常劳动和简单工作 GOS评分： 5分 Karnofsky评分： 90分预后及随访病例汇报LOGO第 三 部分： 体会LOGO 早期发现病情变化。 为外科手术提供决策。 通过 ICP/CPP评判指标来制定阶梯治疗的计划。 合理应用渗透性治疗，制定渗透性治疗的目标及持续时间。 掌握过度通气的程度及维