麻醉性镇痛药在手术及急性疼痛中的合理应用张慧娟ew

,麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用苏州大学附属第一医院 张慧娟,麻醉药虽有麻醉作用,但不一定产生成瘾和依赖性药理管理范畴:具有依赖性的麻醉性镇痛药统称: “麻醉性镇痛药”特殊管理药品包括：“毒、麻、精、放”,“严格管理,合理应用”的含义:一方面保证医疗、医学科研、教学上的正当需要另一方面又要防止非法滥用,学习要点,熟悉麻醉性镇痛药在手术中的应用了解合理用药与靶控输注的概念掌握急性疼痛处理的原则了解正确评估疼痛的方法认识疼痛的主观性，尊重患者评价自身疼痛的权利认识病人自控镇痛的重要意义,麻醉性镇痛药在手术中的应用,麻醉性镇痛药在临床麻醉中主要用于：术前用药复合全身麻醉术后镇痛等疼痛治疗,麻醉性镇痛药在手术中的应用,平衡麻醉,镇痛,镇静,肌松,“安全、有效、舒适”,麻醉性镇痛药在麻醉诱导中的作用,麻醉诱导药物应用的关键： 消除喉镜暴露声门和气管内插管引起的心脑血管反应气管插管所产生的刺激高于普通的外科手术刺激 诱导所需要的血药浓度 术中麻醉维持所需的血药浓度。 麻醉医师需要熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要。 （如丙泊酚峰效时间2.2分钟、芬太尼3.6分钟）,麻醉性镇痛药在麻醉诱导中的作用,研究表明： 瑞芬太尼作为诱导药中的镇痛药可有效抑制插管引起的血流动力学反应（单次注射瑞芬太尼1ug/kg,可有效控制插管引起的心血管反应，并插管后无血压下降） 瑞芬太尼+丙泊酚联合用于麻醉诱导，可减少诱导药中丙泊酚和肌松药的剂量，缩短诱导时间 瑞芬太尼0.5ug/kg.min速率用药或芬太尼1.5ug/kg单次注药，5分钟后静注丙泊酚到无反应状态后插管。结果瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少,麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用,麻醉维持药物应用的关键：完善的麻醉应该在确保患者生命体征稳定前提下 保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛、自主神经反射抑制,平衡麻醉,镇痛,镇静,肌松,麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用,完善的全身麻醉主要涉及三大类药： （镇静）催眠药 如丙泊酚、咪唑安定 （镇痛）麻醉性镇痛药 如芬太尼、哌替啶等麻醉性镇痛药 （肌松） 肌松药 如琥珀酰胆碱、维库嗅胺、罗库溴胺等,临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药,吗啡： 用于全身麻醉有数十年历史，大多用于心脏手术患者，剂量为1mg/kg左右 缺点： 麻醉深度不足、组胺释放、遗忘作用差、抑制应激反应不充分，弊大于利，已被芬太尼、舒芬太尼取代,临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药,芬太尼： 通常手术剂量不超过10g/kg，由于对心血管系统的影响较其他阿片类镇痛药小，目前已成为心血管麻醉中的主要用药，常大剂量使用,临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药,舒芬太尼： 镇痛比芬太尼更强，安全范围广，安全指数约为芬太尼的100倍。是复合全麻的理想用药。也常用于心脏手术麻醉中,临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药,瑞芬太尼： 由于药代动力学特点，很少有蓄积作用，适用于分次或持续静脉输注等多种给药方式，应用方便。持续输注方式 泵速： 0.10.2g/(kgmin)。停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快,麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应,静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用（如丙泊酚与咪唑安定），这就要求每种药物的用量应小于单独使用时达到同样效应的剂量麻醉性镇痛药之间也能产生类似的协同作用，但程度非常小，这可能跟它们都作用于阿片受体有关一般情况应用较低浓度的麻醉性镇痛药，可以明显减少维持麻醉所需的异氟醚和丙泊酚浓度,麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应,封顶效应（ceiling effect） 但在麻醉维持中，麻醉性镇痛药浓度升高至一定程度（如芬太尼34ng/ml）时，其减少异氟醚或丙泊酚用药量的能力降低。此之谓阿片类镇痛药麻醉作用的“封顶效应（ceiling effect）”提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于34ng/ml时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度；反之，则最好增加镇静催眠药的剂量维持镇静药与镇痛药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使患者得到最快的恢复,丙泊酚靶控输注与麻醉性镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐（成人）,麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应,举个例子以丙泊酚与芬太尼联合应用的相互影响为例： 输注60分钟时丙泊酚及芬太尼的最佳血药浓度为3.42ug/ml及1.26ng/ml，停药后可在12.4分钟后清醒 如偏离这种最佳浓度比例，丙泊酚及芬太尼维持在9ug/ml及0.36ng/ml，虽然也能达到满意的麻醉深度，但恢复时间大为延长，达17.8分钟 如芬太尼浓度，丙泊酚浓度时，患者的苏醒时间也会延长,麻醉性镇痛药在麻醉中的封顶效应,当给予最佳浓度的丙泊酚与芬太尼时，在不同持续输注点停药后，从麻醉状态到患者清醒，效应室丙泊酚浓度降低5055%，而芬太尼浓度仅降低1320%正因为效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于丙泊酚浓度的降低。所以麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加丙泊酚浓度为宜,麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用,靶控输注（target-controlled infusion，TCI）： 是以药代动力学和药效动力学原理为基础，调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方式靶控输注的优点： 快速达到镇痛所需的血药浓度 短效药物以避免累积 通过维持靶浓度以确保长时间镇痛 快速改变镇痛所需的血药浓度,麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用,瑞芬太尼因其独特的药理学特性而被视为最理想的连续输注阿片类药物，目前已有TCI系统应用于临床麻醉阿片类药持续输注较间断给药的优点有： 总用药量减少 血流动力学稳定 减少不良反应 意识恢复迅速,麻醉性镇痛药在靶控输注中的应用,注意：在手术中，不同程度的伤害性刺激，如气管插管、切皮等，所需的血浆靶浓度也不同。应该注意的是，提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反应时再处理要平稳的多，对机体的干扰和影响也小得多,成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度,麻醉性镇痛药在急性疼痛中的应用,国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain ，IASP)对急性疼痛的定义为： 新近产生并持续时间较短的疼痛，通常与损伤或疾病有关 急性疼痛包括： 手术后疼痛、创伤后疼痛（是临床最常见的急性疼痛） 分娩痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛 骨折痛、牙痛等,麻醉性镇痛药在急性疼痛中的应用,急性疼痛的基本处理原则： 明确诊断，尽可能去除病因 提高痛阈 减慢神经传导速度，包括针对某些与传导疼 痛有关的神经介质的处理 尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器 的作用,消除疼痛是病人基本权利 Pain relief is a basic human right.疼痛是第五生命体征 Pain is the fifth vital sign.,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 1987,疼痛强度评估的常用方法,【数字分级法（Numeric rating scale，NRS）】 在国际上较为通用, 程度分级标准：0： 无痛;13： 轻度疼痛；46： 中度疼痛；710：重度疼痛,疼痛强度评估的常用方法,【根据主诉疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）】, 国内临床医生常用此法评估患者疼痛程度 0级： 无痛 I级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，可不服或少量服用 镇痛药，并能正常生活，睡眠不受干扰 II级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡 眠受到干扰 III级（重度）：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物 ，睡眠受到干扰，可伴有自主神经功能 紊乱或被动体位,【视觉模拟法】 （Visual analogue scale/score，VAS） 以一条直线为标尺（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在标尺线上标出最能反映自己疼痛程度之处。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度【Wong-Baker脸疼痛强度评分】 （适用于3岁及以上人群） 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者指出能够代表其疼痛程度的表情,疼痛强度评估的常用方法及对应关系,术后镇痛的目的,手术后疼痛不同于生理性疼痛 手术损伤激活周围组织伤害性感受器并使其敏化，导致损伤组织局部和周围未受损伤的皮肤对疼痛阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏） 疼痛刺激可引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，对疼痛的感知程度提高，加剧术后疼痛（中枢敏化）,术后镇痛的目的,术后镇痛的目的除了要达到消除生理性和病理性疼痛以外，还需要抑制和逆转传入神经冲动引起的中枢神经元兴奋的改变，即抑制外周敏化和中枢敏化效应,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,口服用药方便，无需注射，患者易于接受临床常用的口服药物有阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药 （1）阿片类镇痛药术后患者一旦可以口服给药，可根据疼痛程度应尽早使用口服阿片类镇痛药物 （2）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）： NSAIDs通过抑制环氧化酶减少前例腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用，主要作用于外周，而不是中枢神经系统。可用于轻到中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类镇痛药进行镇痛,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,传统的NSAIDs除了抗炎、镇痛作用外，还有明显的不良反应，如胃肠道损害、肾毒性和血小板功能异常新型NSAIDs药物环氧化酶-2（COX-2)抑制药可以选择性阻断病理情况下前例腺素的生成，从而抑制后者介导的炎症、疼痛和发热，但不明显影响正常细胞活动所需生理性前例腺素的合成，因此不良反应少但对特异性COX-2抑制剂罗非惜布的研究表明（25mg/天）可增加心血管事件（包括心梗和恼卒中）的危险。因此，应慎用于缺血性心脏病、脑卒中或具有心脏病高危因素的患者以及外周动脉疾病的患者,肌内注射曾经是全身用药的常规方法 其缺点在于效果和起效时间不可预见，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等严重不良反应目前已逐渐被其他给药方式所取代 静脉注射是术后常用的镇痛方法，可分为单次或持续静脉滴注。持续静脉滴注简便易行，血药浓度波动较小,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,静脉输注是手术后常用的镇痛方式,用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等哌替啶曾经是治疗急性疼痛的常用药物，但目前不建议将其作为一线药物使用。其毒性 代谢产物甲哌替啶，半衰期长（6小时）没有镇痛作用，但仍具毒性药理作用： 神经系统(神经毒、癫痫发作、肌阵挛、惊厥/抽搐、） 肾功能不全的患者尤其应慎用（蓄积、肾毒）,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,椎管内给药：将药物注入硬膜外间隙或者蛛网膜下腔，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果良好，作用持续时间长硬膜外镇痛的优势：作用确切、不良反应少、有利于改善肺功能、减少心肌缺血发生、有利于下肢血管手术后移植组织的存活、加速关节手术后的恢复，早期功能锻炼硬膜外镇痛禁用于：患者拒绝接受、凝血疾病、正在或准备接受低分子肝素治疗、存在菌血症、穿刺部位局部感染、脊柱疾患,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方,抗凝治疗患者同时进行硬膜外镇痛：这些患者拔出硬膜外导管后，硬膜外腔出血的发生率为0.01%0.1%，尽管较低，但仍需十分谨慎 普通肝素：6-60原则 停药24小时（最好6小时）进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后60分钟之内不再使用低分子肝素 低分子肝素：12-2原则 停药至少12小时后进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后2小时之内不再使用低分子肝素,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方,硬膜外腔镇痛的药物和选择 局麻药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等） 阿片类镇痛药（吗啡、芬太尼、舒芬太尼等） 硬膜外腔给予局麻药在提供有效镇痛的同时，可阻断交感神经节前纤维，使支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，改善胃肠道功能 硬膜外注入阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-效应关系，但为避免引起严重并发症，不应一味加大阿片类镇痛药剂量,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方,吗啡的脂溶性低，经硬膜外注射后易于随脑脊液循环扩散，所以镇痛范围较广。采用硬膜外吗啡镇痛时，决定镇痛平面的主要因素不是注射部位的高低，而是吗啡的用量硬膜外吗啡起效时间为30分钟，峰作用时间为60-90分钟，镇痛时间可长达24小时。为避免吗啡用量过量扩散到较高水平的中枢神经系统，导致延迟性呼吸抑制，一般只在硬膜外单次注射吗啡，而不持续输注，常用剂量为1.5-2mg/次,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方,芬太尼也可用于硬膜外镇痛，其脂溶性很强，主要通过与脊髓的阿片类受体结合发挥药效，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围，需要根据不同的手术方式和神经分布区域选择适当的硬膜外穿刺位置芬太尼的起效时间为4-5分钟，峰作用时间在20分钟以内，易于调整剂量,Patient-Controlled Analgesia (PCA)病人自控镇痛,病人自控镇痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称为最低有效浓度（Minimal effective analgesic concentration ，MEAC）阿片类镇痛药浓度MEAC，就可以产生有效的镇痛作用 MEAC时，患者会感觉疼痛当采用PCA时： 当阿片类镇痛药的血药浓度MEAC时，患者即可自行给药进行镇痛 患者使用PCA后可以按照自己的需要少量、频繁给药PCA优点： 减少了血药浓度的波动及不良反应 避免意识不清的患者用药过量，比较安全,病人自控镇痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,静脉PCA(PCIA)常用药物选择： 理想的PCA镇痛药应具有起效快，作用时间中等的特点，且不应引起恶心、呕吐、呼吸抑制或影响胃肠运动 选择PCA药物时应综合权衡利弊。作用时间太短（阿芬太尼）或者太长的镇痛药均不宜用于PCA,临床成人常用PCIA药物参考方案（体重按50kg计算）,病人自控镇痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,芬太尼族药物已广泛应用于静脉术后镇痛芬太尼为脂溶性药物，起效迅速，可以有效镇痛。但是芬太尼体内再分布作用显著，作用时间较短，要求患者频繁给药。而且排泄过程缓慢，有蓄积作用阿芬太尼作用时间短暂，难以维持稳定的血药水平和有效的镇痛舒芬太尼具有高度脂溶性，作用时间中等，适于PCIA给药,病人自控镇痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,硬膜外PCA常用药物选择： PCEA适于胸部、腹部及下肢手术后疼痛的治疗 多以局部麻醉药与阿片类镇痛药联合应用为主，可以降低两种药物的用量，减少药物的毒性作用 PCEA用药量小，镇痛效果可靠，持续时间长久，但作用范围相对小，阿片类药尤其吗啡经硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。因而PCEA的应用应具有较高的选择性，锁定时间也要相对延长,病人自控镇痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,罗哌卡因： 使用安全，毒性较低，分离阻滞效应明显，有利于患者术后早期活动。用于PCEA浓度多选用0.1%0.3%曲马多： 为非吗啡类强效镇痛药，作用机制与吗啡相似。硬膜外镇痛常用剂量50100mg，镇痛持续时间平均11小时。具有耐药性低、无呼吸抑制作用。不良反应有恶心、呕吐、尿潴留及嗜睡等,硬膜外镇痛不良反应及处理,硬膜外镇痛常见不良反应与所用药物有关 阿片类镇痛药可引起瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留 局麻药可以引起低血压、轻微感觉改变、尿潴留等 处理： 大部分可通过减慢输注速度、改变药物种类或药物剂量缓解。瘙痒可