从指南到实践—谈急诊科AECOPD抗菌治疗策略

从指南到实践谈急诊科AECOPD抗菌治疗策略,AECOPD概述及诊治流程氟喹诺酮类在AECOPD治疗中的价值,主要内容,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,死因% (2005年),COPD是我国第三大致死性因素,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,年龄,发病率(%),随着年龄的增加，COPD的发病率明显升高,GOLD 2009,发病率(%),男性/女性：P0.01,城市/农村：P0.01,我国COPD发病率农村高于城市,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,我国40岁以上人群COPD总体患病率为8.2%,呼吸系统疾病是我国乡村第三大致死性疾病，是城市患者的第四大死因，每年导致100万人死亡，超过500万人残疾,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年1月修改),COPD急性加重(AECOPD)患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药者。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,指南*对COPD急性加重的定义,*我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南,COPD急性加重的原因,引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染环境理化因素改变可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细加以鉴别,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,8,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,109例COPD患者为期4年的研究，急性发作对肺功能的影响，频发加重FEV1每年下降46.1mL，非频发加重25.3mL频发加重，每年下将4.22%非频发加重，每年下降 3.59%,AECOPD频发严重损害患者肺功能,一项为期4 年的研究,纳入109例COPD患者,采用随机、抽样调查模式评价急性发作频率对肺功能下降的影响,年,GOLD 2009,COPD反复急性加重降低生存可能性,Soler-Catalua JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31,时间 (月),一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，评估患者住院治疗的急性加重次数,对于急诊科来说，疾病开始干预的时间越早治愈率越高急诊医师在资料和时间有限、病因诊断不明的情况下，及时做出合理的处置，采用最简捷、最有效的措施、以最快的速度进行干预，为进一步专科治疗赢得时间和机会,于学忠主编.急诊科疾病临床治疗规范教程.2011年第1版,在COPD诊治过程中，应用常规肺功能检查诊断和评价患者病情的严重程度，并选择合适的治疗措施以及判断药物的疗效，是影响疾病治疗及影响患者预后的重要问题,于学忠主编.急诊科疾病临床治疗规范教程.2011年第1版,AECOPD诊断依据,AECOPD诊断依据:有慢性阻塞性肺疾病病史出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，或痰的形状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现,AECOPD检查项目,血常规 血常规中血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容增大，合并感染时，常见白细胞增高，核左移,肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体，血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查等。心电图、B超,血气分析 低氧血症，伴或不伴有高碳酸血症。典型病例呈现2型呼吸衰竭,胸部正位片 肺纹理增粗、紊乱及肺气肿改变,根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声,病原学检查感染是引起COPD急性加重的诱因之一，常见致病原有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等,于学忠主编.急诊科疾病临床治疗规范教程.2011年第1版,肺功能检查 FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标；FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标；吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限,根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗,COPD急性发作,轻度发作(I级),极重度发作(IV级),中度发作(级),重度发作(级),中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,FEV1/FVC70，FEVl占预计值百分比80 轻度气流受限，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰,FEV1/FVC70，50FEVl占预计值百分比80 气流受限进一步恶化，症状进展和气短，运动后气短更为明显,FEV1/FVC70，30FEVl占预计值百分比50 气流受限进一步恶化，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量,FEV1/FVC70，FEVl占预计值百分比30或FEVl占预计值百分比50严重气流受限，合并慢性呼吸衰竭。患者生活质量明显下降，出现急性加重则可能有生命危险,COPD急性加重病情严重者需住院治疗，到医院就诊或住院治疗的指征：(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿)；(3)新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病(5)初始治疗方案失败(6)高龄COPD患者的急性加重(7)诊断不明确(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力,COPD病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机,AECOPD治疗要点,于学忠主编.急诊科疾病临床治疗规范教程.2011年第1版,急性加重期治疗,根据病情严重程度决定门诊或住院治疗并选择治疗方案必要时行气管插管和机械通气处理各种并发症支气管舒张药(2肾上腺受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类)祛痰药(盐酸氨溴索、羟甲司坦)糖皮质激素(泼尼松龙、甲泼尼龙)抗菌药物,抗菌药物选择:伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物应选用能覆盖流感嗜血杆菌 、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等的抗菌药物对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂,细菌感染是导致AECOPD的主要因素,80%的AECOPD是由感染导致；且主要为细菌感染，占50%,G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):985-995,细菌阈值理论与COPD急性发作,Miravitlles M, et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.Olaf Burkhardt,et al. Anti Infect Ther. 2009；7(6), 645668 .,COPD患者无论在稳定期和加重期气道都可分离出细菌，急性加重患者呼吸道分泌物中致病菌的数量比稳定期增加。而且，宿主局部炎症反应与细菌负荷量增加成正比Miravitlles推测，在COPD稳定期，气道内存在一定的负荷量的细菌定植，气道内细菌负荷量增加到一定水平时会引起急性加重，即有一个引起急性加重的细菌负荷量阈值,细菌负荷量 (CFU/ml),时间(天),临床阈值,急性加重期,抗菌药物,治愈,停用抗菌药物,当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状.应用抗生素(AB)治疗后，细菌负荷下降，当达到临床阈值，患者症状消失，达到临床治愈。如果抗生素杀菌活性强，并且起效快，则迅速缓解急性加重症状，并延长发生下一次恶化的时间(见水平箭头)抗生素引起细菌负荷下降，如果在抗生素作用下，未完全清除细菌，那么细菌负荷又持续增加,“细菌负荷” 与AECOPD的抗菌药物选择,细菌负荷量 (CFU/ml),临床阈值,*AB:抗菌药物治疗,Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.,复发时间,AECOPD分型可有助于指导抗菌药物的使用,Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009.,Anthonisen标准：判断中至重度COPD是否使用抗菌药物,痰液性状可有效判断是否需要抗菌治疗,Anthonisen NR, Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204.,痰液性状是判断是否细菌感染的可靠指标：黄/绿脓性痰液可有效指示抗菌药物的使用绿脓性痰液判断细菌感染的敏感性高,G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):985-995,清痰,黄痰,绿痰,铁锈色痰,非脓性,脓性,COPD,有效的抗菌治疗,快速杀菌,细菌减少,减轻炎症,Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,彻底清除细菌,免疫调节,减轻器官损伤,减少急性发作次数保护肺功能HRQoL改善减少对症治疗减少住院时间降低治疗费用,有效的抗菌治疗可快速控制感染、改善症状，带来众多临床益处,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,临床治疗AECOPD常用药物为阿莫西林、四环素、大环内酯类及氟喹诺酮类2007年(修订版)中华医学会呼吸病学会COPD推荐氟喹诺酮类(莫西沙星)用于治疗AECOPD患者,指南推荐用于治疗AECOPD的常用抗菌药物,AECOPD概述及诊治流程氟喹诺酮类在AECOPD治疗中的价值氟喹诺酮类在AECOPD急性发作中的作用氟喹诺酮类在AECOPD远期进展中的作用,主要内容,治疗目标,GOLD 指南提出COPD治疗目标,GOLD 2009,近期目标：快速控制感染，减轻症状远期目标：有效延缓发作，减少复发,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,近期目标：氟喹诺酮类可快速缓解不同严重程度AECOPD患者症状，快速控制感染,IMPAC和MOSAIC研究证实:莫西沙星可快速缓解AECOPD患者症状,MAESTRAL研究证实：莫西沙星对AECOPD主要致病菌细菌清除率高，可快速控制感染，减轻症状,莫西沙星较对照组缓解症状平均快1.2天,莫西沙星,对照组,症状缓解或康复时间(天),P0.01,一项多中心队列分析比较莫西沙星与其他抗菌药物2年内治疗AECOPD的研究，按照ATS分类标准筛选，共计入选614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究,IMPAC研究证实：莫西沙星可快速缓解症状,Miravitlles M, et al. Clin Drug Invest. 2003;23:439-450,MOSAIC研究证实：莫西沙星临床治愈率高,*预后因素的Cochran-Mantel Haenszel控制,Robert et al. CHEST.2004; 125 (3):953-964,多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗生素治疗方案，包括阿莫西林 500 mg tid 7天,或克拉霉素 500 mg bid 7 天或头孢呋辛酯 250 mg bid 7 天,治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后影响,临床治愈率(%),治疗后7-10天的疗效,ITT,PP,(95% CI; 1.40, 14.87),(95% CI; 0.26, 15.95),莫西沙星组,阿莫西林/克拉维酸钾,莫西沙星对于流感嗜血杆菌疗效更为显著,MAESTRAL研究证实：莫西沙星细菌清除率高，可有效控制感染,International Journal of COPD 2011;6:373383,治疗结束时细菌清除率(%),ITT人群,149/194,123/198,86/107,55/90,63/87,68/108,P=0.0014,P=0.003,P=0.150,MAESTRAL研究证实：莫西沙星治疗结束8周后临床治愈率更高,治疗结束时的细菌学反应与治疗8周后的临床预后相关，莫西沙星临床治愈率更高,International Journal of COPD 2011;6:373383,氟喹诺酮类(莫西沙星)在AECOPD治疗近期目标的价值在于：对于轻中度发作患者，氟喹诺酮类可快速缓解症状，临床治愈率高对于重度发作患者，氟喹诺酮类可快速杀灭AECOPD常见致病菌，尤其对流感嗜血杆菌细菌清除率高，可有效控制感染,AECOPD概述及诊治流程氟喹诺酮类在AECOPD治疗中的价值氟喹诺酮类在AECOPD急性发作中的作用氟喹诺酮类在AECOP