胰岛素治疗优势和适应症

胰岛素泵治疗优势和适应症,中南大学湘雅医院内分泌科 吴静,胰岛素泵治疗优势药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量医疗费用胰岛素泵治疗适应症,目录,常规治疗（ ICT ）小于3次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰岛素注射高血糖时额外注射胰岛素来校正用注射来调整基础率/大剂量用中长效胰岛素补充基础率如 glargine,NPH,ultralente等用短效胰岛素来对付餐前大剂量和高血糖用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（CSII）灵活的基础率设置可调的餐前大剂量,当前胰岛素治疗方法种类,胰岛素泵的优势,药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量（QoL）医疗费用,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,胰岛素泵的优势,药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量（QoL）医疗费用,胰岛素吸收更好,使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异胰岛素泵可以连续地，以精确的微小剂量输注胰岛素，减少胰岛素的皮下蓄积 个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,CSII vs. MDI的区别,常规注射,胰岛素泵,生活方式,患者依从性,低血糖,血中胰岛素浓度,胰岛素吸收稳定性,胰岛素皮下蓄积,相对固定,差,易发生,高,差(吸收差异52%),多,少,好(吸收差异2.8%),低,较少发生,灵活,好,注射治疗的局限性,中长效胰岛素的吸收差异最大可达52%，导致两天里同一时刻的血糖差异可能高达80%中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素需求量来自行调整剂量胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度所以常规注射方法血糖波动大，生活自由度差,胰岛素泵的优势,药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量（QoL）医疗费用,胰岛素泵治疗临床优势,胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定：夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给予良好的控制按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题运动期间：可以减少或暂停输注生病、生活紧张时: 增加胰岛素输注,每日多次注射胰岛素的缺点:只降低注射期间的血糖不能完全按血糖变化曲线控制血糖容易产生低血糖无法克服黎明现象不能有效控制并发症患者痛苦大,依从性差无法有效提高生活质量,CSII与MDI的临床应用比较,CSII治疗的临床优势,外源性胰岛素应用更符合生理性 剂量调控具有相当的灵活性 控制血糖更快更稳定更少的严重低血糖发生率 患者可获得更大的、在传统的多次注 射治疗中所无法获得的自由 减少住院天数 减少控制糖尿病及并发症整体费用,胰岛素泵的优势,药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量（QoL）医疗费用,CSII-使血糖控制水平更加平稳,Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,监测从MDI转成CSII过程中共72小时的血糖图,CSII 改善当前血糖控制,7,7.5,8,8.5,9,0,3months,6 months,12 months,MDI,CSII,Boland and colleagues Diabetes Care November 1999,HbA1c,Adapted from Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,CSII 改善控制水平,与 MDI相比, 胰岛素泵在降低 HbA1c方面更为有效,CSII改善了1型成人患者的血糖控制水平,K.V.,_,N 和 H 为上午, H 为 晚餐, N 为睡觉时间,K.V.,_使用胰岛素泵治疗后六周,Adapted from Case Study Submitted February 26, 2003 Christine Valenta, R.N., M.P.H., C.D.E., Diabetes Management Consultant for Medtronic MiniMed.,使用泵前后 CGMS Gold跟踪研究,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,一天中的不同时刻,血糖毫克/分升,Adapted from Case Study Submitted 2001 Margaret Meyers, MD, Medical Director of Diabetes Center at Thomas Hospital, Fairhope, Alabama,CSII 减小了年轻患者体内的 A1c,使用 MDI的年轻人, A1c = 8.9%,使用 CSII的年轻人, A1c = 7.4%,泵治疗三个月以后,使用泵前后 CGMS Gold跟踪研究,血糖,CSII-代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展,S. Grohnwald u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-05 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 53,改为CSII治疗前后合并肾病的患者数的变化,胰岛素泵的优势,药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量（QoL）医疗费用,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵吸收差异小于3%，可预计性强胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，很容易的避免由此引发的低血糖现象严重低血糖的发生率减少85%能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环,使用泵治疗降低了发生严重低血糖的机会,Adapted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405,MDI 与 CSII 产生的严重低血糖事件,Cox DJ,Penberthy,JK,Zrebiec,J,Weinger,K,Aikens,JE,Frier,B, Stetson B,Degroot,M,Trief,-,Frederick,L, Clarke W. Diabetes and Driving Mishaps: Frequency and Correla,tions from a Multinational survey. Diabetes Care 2003; 26:2329,-,CSII减小了并发低血糖的危险,N = 341,注： CSII系统本身并不能防止开车发生意外事故。,三个变量大大地增加了开车受伤的可能性 :更多次出现低血糖引起的昏迷SMBG频率更少使用皮下注射方法注入胰岛素,1 型糖尿病开车带来的不幸,使用CSII饭前与睡觉时的血糖值( BG) 比 Lantus要低,90,110,130,150,170,190,210,230,早餐,午餐,晚餐,睡觉时间,Lantus,CSII,Doyle (Boland) EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JH, Vincent M, Tamborlane WV. A Randomized, Prospective Trial Comparing the Efficacy of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion with Multiple Daily Injection Using Insulin Glargine. Diabetes Care 2004;27:1554-8,夜间血糖控制,*隔夜: 每一类中使用时间的百分比. n = 19,基础状态下, 使用 CSII治疗的患者比使用 glargine 的患者的血糖控制更好,Armstrong DU, King AB. Basal Insulin: Continuous Glucose Monitoring Reveals Less Overnight HypoglycemiaWith Continuous Subcutaneous Insulin Infusion than with Glargine. Diabetes 2002; 51 (Suppl. 2): 373.,胰岛素泵的优势,药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量（QoL）医疗费用,Adapted from Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21century: Strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgraduate Medicine, 2002; 111: 5; 6977. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,0%,20%,40%,60%,80%,100%,使用CSII,长期使用 CSII,Atlanta,Yale,Washington,患者长期使用CSII的长期研究,Washington大学的研究 :107名成人患者中有94.4% 持续使用 CSII 的时间超过 19 个月Atlanta 糖尿病研究:413名成人患者和50名年轻患者中有97% 持续使用 CSII 的时间超过 12个月Yale 大学的研究:161名儿童患者（18个月到18岁）中有98% 持续使用 CSII 的时间超过 12个月,改善生活质量: MDI vs. CSII,采用泵治疗的患者可以证明:极少的焦虑感和沮丧感更强的家庭凝聚力改善人际关系显著减少低血糖的不适对于青少年患者，减少了被冠以“糖尿病”所带来的困难,Type 1 diabetes patients preferenceMDI vs. CSII Group,E Torlone et al. Comparison of CSII vs. MDI in regards to quality of life: results of 5-Nations trial. EASD PS 074,( n=272),生活更自由,进餐自由时间进餐量提供控制水平降低 HbA1c, 低血糖, DKA减少血糖波动控制体重,提高生活质量 焦虑和抑郁分数降低 家庭更和谐 减少社会交际困难 (青少年),Chantelau E, et al., Patient Education and Counseling 1997.Shapiro, J., Diabetes Care 1984.Kaufmann, Diabetes Care 2000.Steindel B, et al., Diabetes Research and Clinical Practice 1995, 77.Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84.The DCCT Research Group, JAMA 1996.,胰岛素泵的优势,药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量（QoL）医疗费用,当今事实,1996 dollarsP.05,Thamer M, Ray NF, Taylor T, Clinical Therapy 1999, 21:1387-1400.,国外糖尿病病人的费用分析,% receiving service,当今事实,OBrien JA, et al., Diabetes Care 1998, 21:1122-1128.,Cumulative incidence of diabetes related complications Type 1 Aged 70 yr.,较差血糖控制水平需要的健康计划费用,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,12,000,6%,7%,8%,9%,10%,费用,Gilmer TP, OConner PJ, Manning WG, Rush WA. The Cost to Health Plans of Poor GlycemicControl. Diabetes Care 1997; 20:1847-1853.,血糖控制与成人糖尿病患者的医疗费用有关.,注: 3年时间的平均医疗费用 (1992-199).,HbA1c,美元,CSII 降低了要求住院的酮症酸中毒情形及有关的医疗费用,Blackett PR: Insulin pump treatment for recurrent ketoacidosis in adolescence. Diabetes Care 1995;18:881-882.,使用CSII 对四个年轻女性患者进行研究 ,她们由于 DKA而住院.,Adapted from Bruttomesso D, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: Efficacy, acceptability, and quality of life. Diabetic Medicine 2002;19:628 -634,-,M. Dur . = 87,n=138,CSII 减少了住院次数和看医生的次数,使用泵治疗方法大大减小了门诊和住院次数,总体费用的减少,HbA1c7%8%9%10%Indirect0$21,400$44,900$61,700Direct$108,400$109,300$122,900$145,600,DirectCosts,DirectCosts,DirectCosts,DirectCosts,Assumption: Patients follow typical scenario. Dollars are Expected Net Present ValueSource: Quattro CSII Economic Analysis Model 1999,总结使用胰岛素泵的益处,控制血糖周期短，较快纠正葡萄糖“毒性”作用，保护残存细胞功能，可长时期维持血糖平稳更严格的血糖控制，帮助糖尿病病人控制血糖接近正常，HbA1c下降，减少各种慢性并发症： 延缓视网膜病变的发生和进展； 减少糖尿病肾病的危险性； 减少糖尿病神经病变的危险性； 减少糖尿病病人心血管和外周血管并发症；,总结使用胰岛素泵的益处,可模拟生理性的胰岛素分泌，减少黎明现象胰岛素的吸收稳定：可预见性消除每日多次打针之苦可进行胰岛素剂量的精确调整减少严重低血糖的发生个性化灵活的生活方式，明显提高生活质量：进餐时间、运动、工作安排更容易控制体重,胰岛素泵治疗优势药代动力学优点胰岛素吸收更好临床应用优势良好的血糖控制改善低血糖改善生活质量（QoL）医疗费用胰岛素泵治疗适应症,目录,第二章：胰岛素泵治疗的适应症,1.短期胰岛素泵应用的适应症及不宜短期应用胰岛素泵治疗者2.长期胰岛素泵应用的适应症及不宜长期应用胰岛素泵治疗者,1.短期胰