本急性心肌梗死AMI

急性心肌梗死（AMI）,概念冠状动脉粥样硬化+冠脉严重缺血心肌缺血、损伤、坏死主要表现：,病因、病机冠状动脉粥样硬化 粥样斑块崩溃血小板聚集（PA）（不稳定） 血栓 冠状动脉痉挛（CAS） 持久心肌缺 血（20-30分） AMI,多发：男性、40Y、冬春季诱因：基本同心绞痛病理一、闭塞血管：二、心肌病变：（一）基本病变：缺血、损伤、坏死、肉芽组织形成,（二）分类旧：Q波性心梗透壁性 非Q波性心梗心内膜下新：ST段抬高性心梗（STEMI）=Q波性 非ST段抬高性心梗（NSTEMI）（三）继发病理改变：心脏破裂 心室壁瘤陈旧性/愈合性心梗（OMI/HMI）,病理生理一、心衰（左右）（泵衰竭）分级二、休克三、心室重朔,临床表现一、先兆：心绞痛程度加重二、症状：（一）胸痛（与心绞痛不同的是）：诱因不明显更长（数h）、更重、不缓解不典型症状：（二）全身症状：发热（38）（三）胃肠道症状：,（四）心律失常：1-2d内、24h室性早搏：频发性、多源性、成对性、Ront型短阵室速：室颤先兆低血压/休克：多发数h-1W内心衰：急性左心衰 数天内/疼痛、休克好转时,三、体征（一）心脏： 心尖部S1减弱心肌收缩力 心尖部SM乳头肌功能不全 S3/S4奔马律心肌严重受累（S3舒张早期奔马律室性奔马律）（S4舒张晚期奔马律房性奔马律） 心包磨擦音病变累及心包膜（二）BP,非ST抬高心梗： 无病理性Q波、广泛性ST压低、aVR（V1）ST抬高/对称性T倒置心内膜下心梗无病理性Q波、无ST压低、仅T波倒置,（二）动态性改变1.早期:异常高尖P波(数h内)2急性期：（数h-数天内） ST段弓背向上抬高,与T波成单相曲线 病理性Q波,3亚急性期(数日-2W) ST渐回落 T波：倒置倒置最深4.慢性期(数周-数年):T倒置逐渐变浅直立/固定倒置 Q波永存(70-80%),（三）梗死定位定范围,二、放射性核素检查三、超声心动图四、实验室检查（一）血心肌坏死标记物增高1.肌红蛋白：评价：出现最早、敏感、特异性不强2.肌钙蛋白I / T （cTnI/cTnT）评价：,敏感指标出现稍迟，特异性高症状出现6小时内测定阴性，6小时后再复查持续时间长，对判断新梗死不利有绝对的特异性和高敏感性，可反映微型AMI（重量1g的小范围AMI） 金标准3. CPK-MB 评价：,较准确反映梗死范围高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功对早期（小于4小时）AMI诊断有价4.心肌酶：CPK、CPK-BB、CPK-MB、CPK-MMAST LDH评价：有一定参考价值,诊断、鉴别一、诊断：典型表现+ECG+实验室检查确诊老年人：突发严重心律失常/休克/心衰且原因未明/突发重而久的胸闷/胸痛 考虑非ST段抬高心梗：测cTnT/cTnI,二、鉴别：心绞痛主动脉夹层分离急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症,并发症一、乳头肌功能失调/断裂：占50%二尖瓣脱垂并关闭不全心尖部收缩期喀喇音、吹风样杂音心衰二、心脏破裂：1W内，少见三、栓塞四、室壁瘤,五、心肌梗死后综合症数周-数月内，占10%心包炎、胸膜炎、肺炎,治疗原则：尽快恢复心肌血灌注（30分内溶栓/90分内介入）处理严重表现和并发症一、监护和一般治疗（一）休息：卧床10天-3W防止不良刺激,（二）心电监护（CCU）：5-7天 监测：BP、HR、R、T、ECG（三）吸氧：3-5天 2-4L/分（四）护理：1.限制探视2.休息：12小时内 绝对卧床 24小时内 床上活动,第3天 室内活动 第3-4天 室外活动3.饮食： 流质半流软食 少脂少盐 严禁饱餐4.大小便通畅五、建立静脉通道六、阿斯匹林,二、止痛：杜冷丁/吗啡 硝酸甘油 iv drip三、再灌注心肌（12小时内）（一）PCI（90分钟内）（二）溶栓疗法（30分钟内）,重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA) rt-PA 肝素15mg iv 5000u iv drip （用rt-PA前）50mg iv（30分钟内） 500-1000u/h iv drip 维持48h （用rt-PA后）35mg iv（60分钟内） 7500u ih q12h 用3-5天rt-PA总量：100mg 时间：90分钟,（三）紧急主动脉-冠状A旁路移植术四、抗心律失常五、抗休克六、治心衰 *洋地黄：慎（24h禁用）七、其他：（一） B、CCB（二）ACEI、ARB,（三）极化液：普通胰岛素10U氯化钾1.5g iv drip 1/d 25%硫酸镁10ml 7-14d/疗程10%葡萄糖500ml（四）抗凝疗法八、非ST段抬高心梗处理,预后 死亡率急性期：30%（过去）监护治疗：15%溶栓：8%介入：4%,预防二级：A：适度参加运动（Arising） 阿司匹林（Aspirin）B：减轻体重（Bodyweight-lowing） 保持平衡（Balance，即心理、血糖、血压等平衡） 受体阻滞剂（-Blockade） 降低血压（Blood-presserlowing）,C：降低胆固醇（Cholesterol-lowing） 戒烟（Cigaratte） 血管紧张素转化酶抑制剂（