模板查房记录病程记录M.doc

模板查房记录病程记录M 模板查房记录病程记录M1祁东县太和堂中心医院病程记录姓名王泽勋科别综合内科病室2床号6住院号xx001255主治医师查房记录xx.4.22830今日随曾祥千主治医师查房，患者自诉经昨日给予补液治疗后精神较前明显好转，上腹部仍有灼烧感，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，小便可，未解大便，查体T36.9，P72次分，R19次/分，BP100/70mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点及皮疹。 全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官正常，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物流出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（），肠鸣音正常。 双下肢轻度水肿，脊柱四肢无畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。 曾祥千医师仔细查看病人后提示 （1）患者饮食方面应该给予清淡易消化高营养饮食，少量多餐， （2）治疗方面应该继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗，遵医嘱执行。 医生xx.4.258:30今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适、进食后感腹胀明显，偶有恶心感、无呕吐，双下肢行走无力，无发热、气促及腹泻等表现，精神欠佳、睡眠可、食欲差，乏力、小便量少，大便尚可，查体T36.6P70次/分，R18次/分，BP106/68mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续同前治疗。 医生xx.4.288:30今日查房患者自诉上腹部仍有胀痛不适，多于进食后明显，无恶心、呕吐，双下肢行走无力，无发热、咳嗽、气促及腹泻等表现，精神萎靡、睡眠欠佳、食欲差，乏力、二便尚可，查体T36.6P70次/分，R18次/分，BP106/70mmHg体质消瘦，重度贫血貌，精神欠佳，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺部听诊支气呼吸音清晰，无罗音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛击，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，今日继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗。 医生1祁东县太和堂中心医院病程记录姓名王泽勋科别综合内科病室2床号6住院号xx001255xx.5.18:30今日查房，患者自诉上腹部仍有灼烧样痛，偶有恶心感、无呕吐，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，二便尚可，查体T36.6，P71次分，R17次/分，BP94/62mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，双眼睑无水肿，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物流出，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率71次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（），肠鸣音正常。 双下肢中度水肿，脊柱四肢无畸形，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。 今日继续给予补血、护肝、护胃、纠正酸碱及维持电解质平衡等对症支持治疗。 医生xx.5.48:30今日查房患者自诉上腹部仍有灼烧样不适，无恶心、呕吐感，无发热、咳嗽、腹泻等表现，精神欠佳，睡眠可，食欲欠佳，二便尚可，查体T36.6，P72次分，R17次/分，BP94/60mmhg，慢性重病容，体质消瘦，重度贫血貌，面色苍白，发育正常，营养欠佳，自动体位，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，双眼睑无水肿，睑粘膜苍白无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇苍白，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，剑突下有压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾（），肠鸣音正常。 双下肢中度水肿，今日继续同前治疗。 医生chnsxDINTY%+49ekp uAFKQV#(16chmsxCINSY%-49ejpuzF KPV#*16bhmrxCHNSX%-39ejpuzEKPU#*06bg mrwCHMSX$-38ejouzEKPUZ*05bglrw BHMRX$)38djo tzEJPUZ&05aglqwBGMRW$)28diotyEJOUZ&05aflqvBGLRW!)27dintyDJOT Z&+5af kqvAGLQW!(27cinsyDIOTY&+4afkqv AFLQV!(17chn sxDINTY%+49fkpvAFLQV#(16chmsxC INSY%-49ekpuAFKQV#*16bhmrxCHNS X%-39ejpuzFK PV#*16bgmrwCHMSX$-38ejou zEKPU#*06bgm rwBHMRX$)38d jotzEJPUZ*05bglrw BGMRW$)28diotyEJOU Z&05aglqwBGMR W!)27dintyDJ OTZ&+5aflqv BGLRW!(27cins yDIOTY&+4afk qvAGLQW!(27c hnsxDINTY%+49fkpv AFLQV!(17chns xCINSY%-49ekpuAFK QV#(16chmsxC HNSX%-39ejpuzFKPV#*16bhm rxCHNSX$-38e jouzEKPU#*06bgmrwCHMSX$-38djotzEJPUZ*05bglrwBHMR X$)38diotyEJ OUZ&05aglqwB GMRW$)28diot yDJOTZ&+5afl qvBGLRW!)27d intyDIOTY&+4a fkqvAGLQW!(27cinsy DIOTY%+49fkpvAFLQ V!(17chnsxDI NTY%+49ekpuA FKQV#(16chms xCINSY%-49ej puzFKPV#*16b hmrxCHNSX%-39ejpuzEKPU#*06bgmr wCHMSX$-38ejouzEKPUZ*05bglrwBH MRX$)38djotz EJPUZ&05aglqwBGMRW$)28di otyEJOUZ&05a flqvBGLRW!)27dintyDJOTZ&+5afkq vAGLQW!(27cinsyDIOTY&+4afkqvAF LQV!(17chnsx DINTY%+49fkpvAFLQV#(16ch msxCINSY%-49ekpuAFKQV#*16bhmrxCHNSX%-39ejpu zFKPV#*16bgmrwCH MSX$-38ejouz EKPU#*06bglr wBHMRX$)38dj otzEJPUZ*05b glrwBGMRW$)28diotyEJOUZ&05aglqwBGMRW!)27dintyDJO TZ&+5aflqvBG LRW!(27cinsy DIOTY&+4afkq vAGLQW!(27ch nsxDINTY%+49fkpvAFL QV!(17chnsxCINSY%-49ekpuAFKQV#(16chm sxCHNSX%-39ejpuzF KPV#*16bhmrx CHNSX$-38ejo uzEKPU#*06bg mrwCHMSX$)38djotzEJP UZ*05bglrwBHMRX$)38diotyEJOU Z&05aglq wBGMRW$)28diotyD JOTZ&+5aflqv BGLRW!)27din tyDIOTY&+4af kqvAGLQW!(27cinsyDIO TY%+49fkpvAFLQV!(17chn)38djo tzEJPUZ*05bg lrwBHMRW$)28d iotyEJOUZ&05aglqwB GMRW$)27dintyDJO TZ&+5aflqvBG LRW!)27d insyDIOTY&+4afkq vAGLQW!(27ci nsxDINTY%+49fkpvAFLQV!(17ch nsxDINSY%-49ekpuAFKQV#(16chmsxCIN SX%-39ejpuzF KPV#*16bh mrxCHNSX%-38ejo uzEKPU#*06bg mrwCHMSX$-38ejotzEJP UZ*05bg lrwBHMRX$)38djotyEJOUZ&05aglqwBGMRW$)28diotyEJOTZ&+5aflqvBGL RW!)27dintyD JOTZ&+4afkqvAGLQW!(27cin syDIOTY&+49f kpvAFLQV!(17chnsxDINTY%+49fkp uAFKQV#(16chmsxCINSY%-49ekpuzFK PV#*16bhmrxC HNSX%-39ejpuzFKPU#*06bgm rwCHMSX$-38e jouzEKPU#*05bglrwBHMRX$)38djo tzEJPUZ*05aglqwBGMRW$)28diotyEJ OUZ&05aglqvB GLRW!)27dintyDJOTZ&+5afl qvBGLQW!(27c insyDIOTY&+4afkqvAGLQV!(17chnsxDINTY%+49fkpvAFLQV!(16chmsxCI NSY%-49ekpuA FKQV#(16bhm rxCHNSX%-39ej puzFKPV#*16b hmrwCHMSX$-38ejouzEKPU#*06bgmrwCHMRX$)38dj otzEJPUZ*05bglrwB HMRW$)28diot yEJOUZ&05agl qwBGMRW$)27d intyDJOTZ&+5aflqvBGLRW!)27dinsyDIOTY&+4afk qvAGLQW!(27cinsxDINTY%+49fkpvA FLQV!(17chns xDINSY%-49ekpuAFKQV#(16c hmsxCINSX%-39ejpuzFKPV#*16bhmrxCHNSX%-38ejo uzEKPU#*06bgmrwCHMSX$-38ejotz EJPUZ*05bglr wBHMRX$)38djotyEJOUZ&05a glqwBGMRW$)28diotyEJOTZ&+5aflqvBGLRW!)27dintyDJO TY&+4afkqvAGLQW!(27cinsy DIOTY&+49fkp vAFLQV!(17chnsxDINTY%+49fkpuAF KQV#(16chmsxCINSY%-49ekpuzFKPV#*16bh mrxCHNSX%-39ejpuzF KPU#*06bgmrw CHMSX$-38ejo uzEKPU#*05bg lrwBHMRX$)38djotzEJPUZ*05aglqwBGMRW$)28diotyEJO UZ&05aglqvBG LRW!)27dinty DJOTZ&+5aflq vAGLQW!(27ci nsyDIOTY&+4a fkqvAGLQV!(17chnsxD INTY%+49fkpvAFLQV!(16chmsxCIN SY%-49ekpuAF KQV#(16bhmrx CHNSX%-39ejp$)38djo tyEJOUZ&05aglqwBG MRW$)28dioty DJOTZ&+5aflq vBGLRW!)27di ntyDJOTY&+4a fkqvAGLQW!(27cinsyDIOTY%+49fkpvAFLQV!(17chnsxDIN TY%+49ekpuAF KQV#(16chmsx CINSY%-49ekp uzFKPV#*16bh mrxCHNSX%-39ejpuzEKP U#*06bgmrwCHMSX$-38ejouzEKPU Z*05bglrwBHM RX$)38djotzE JPUZ*05aglqw BGMRW$)28dio tyEJOUZ&05af lqvBGLRW!)27dintyDJ OTZ&+5aflqvAGLQW!(27cin syDIOTY&+4afk qvAFLQV!(17chnsx DINTY%+49fkp vAFLQV#(16ch msxCINSY%-49ek puAFKQV#(16bhmrxCH NSX%-39ejpuzFKPV#*16bgmrwCHM SX$-38ejo uzEKPU#*06bgmrw BHMRX$)38djo tzEJPUZ*05bg lrwBHMRW$)28diotyEJOUZ&05aglqwBGM RW!)27dintyDJOT Z&+5aflqvBGh mrxCHNSX%-39ejpuzFKP V#*06bg mrwCHMSX$-38ejouzEKPU#*05bglrw BHMRX$)38djotzEJPUZ*05bglqwBGM RW$)28diotyE JOUZ&05aglqvBGLRW!)27din tyDJOTZ&+5af lqvBGLQW!(27cinsyDIOTY&+4afkq vAGLQW!(17chnsxDINTY%+49fkpvAFL QV!(16chmsxC INSY%-49ekpuAFKQV#(16chm rxCHNSX%-39e jpuzFKPV#*16bhmrxCHMSX$-38ejou zEKPU#*06bgmrwCHMRX$)38djotzEJ PUZ*05bglrwB HMRX$)28diotyEJOUZ&05agl qwBGMR W$)27d intyDJOTZ&+5aflqvBGLRW!)27dinsyDIOTY&+4afkqvAGLQW!(27cinsyDI NTY%+49fkpvA FLQV!(17chnsxDINSY%-49ek puAFKQV#(1MRW$)28diotyEJOUZ&05aglqwB GMRW!)27dint yDJOTZ&+5aflqvBGLRW!(27cinsyDIOTY&+4afkqvAGLQW!(27chnsxDINT Y%+49f kpvAFLQV!(17chnsxCINSY%-49ekpu AFKQV#(16chm sxCHNSX%-39ejpuzFKPV#*16bhmrxC HNSX$-38ejouzEKPU#*06bgmrwCHMS X$)38djotzEJ PUZ*05bglrwBHMRX$)38diot yEJOUZ&05agl qwBGMRW$)28diotyDJOTZ&+5aflqvBG LRW!)27dintyDIOTY&+4afkqvAGLQ W!(27cinsyDI OTY%+49fkpvA FLQV!(17chns xDINTY%+49ek puAFKQV#(16c hmsxCINSY%-49ejpuzF KPV#*16bhmrxCHNSX%-39ejpuzEKP U#*06bg mrwCHaglqwBGLRW!)27dintyDJOTZ&+5aflq vBGLRW!(27cinsyDI OTY&+4afkqvA GLQW!(17chns xDINTY%+49fk pv