非抗心律失常药物致心律失常作用.ppt

非抗心律失常药物致心律失常作用 2012 01 05 病例 女性 88岁 因阵发性房颤 支气管炎及轻度心衰入院 心电图示QTc450ms 遂吸入沙丁胺醇及静脉应用皮质类固醇 并给予左氧氟沙星500mg每日iv及呋塞米口服次日因阵发房颤 单剂静脉注射普鲁卡因酰胺500mg第3天时患者QTc464ms 血浆普鲁卡因酚胺浓度为1 8mg L N 乙酷基普鲁卡因酚胺浓度为1 1mg L 治疗范围4 10mg L 第4天QTc568ms 下午出现一阵多形性室性心动过速 心室率250次 min 此后又发作二次多形性室性心动过速 但患者无症状 亦无血液动力学障碍 血清电解质正常 当晚QTc577ms 第5天停用左氧氟沙星iv 其它药物未改变第6天减至QTc469ms第7大减至437ms 此后未再发作室性心动过速 Samaha AmJMed 1999 107 5 528 药物致心律失常 由于使用某种药物导致病人出现心律失常或者使原有心律失常加重 频率增加 持续时间延长 恶化 两者之间存在确定因果关系 称为药物的致心律失常作用 药物致心律失常 临床上常见的药物致心律失常由抗心律失常药物引起 发生率约6 37 非抗心律失常药物也可引起致心律失常作用 发生率低于抗心律失常药物 但也应引起重视 药物致心律失常的机制 促折返形成减慢了传导速度 而不影响ERP促心肌电学不均一性增加不均一增加各层心肌的APD促自律性增加破坏了细胞内钙离子平衡 致EAD DAD 后除极 在一个动作电位 AP 过程中继0相除极后再次出现的除极电活动称为后除极早期后除极 earlyafterdepolalization EAD 在AP2 3相发生的后除极 由钙离子过量内流引起 钙超载 晚期后除极 delayedafterdepolalization DAD 在AP4相发生的后除极 由钠 钙交换代偿性增加引起 药物种类 抗生素类药物抗抑郁类药物胃肠道药物抗组胺类药物抗精神病药物抗肿瘤类药物抗惊厥类药物抗疟疾类药物 抗生素类 红霉素类包括红霉素 克拉霉素 阿奇霉素等 其中红霉素相对多见ECG改变包括早搏 AVB QT延长 TdP ST T改变可能机制 直接损伤心肌 影响心肌细胞电生理 延迟复极 复极不均 增加自律性 抗生素类 喹诺酮类可引起QT延长 TdP AVB和室性心律失常引起TdP严重程度依次为司帕沙星 格帕沙星 加替沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 格帕沙星已停用 可能机制 1 抑制心室肌细胞膜快速延迟整流钾通道IKr 使得心肌细胞复极化延长 QT延长 引起多形性室早 甚至TdP该作用与喹诺酮母核第五位基团结构密切相关 2 干扰哺乳动物拓扑异构酶II功能 致细胞损害 3 与Mg2 结合形成螯合物 使血镁浓度降低 抗抑郁药物 主要包括三环类药物 丙米嗪 多塞平 阿替米林等非三环类药物致心律失常作用小于三环类 包括帕罗西汀 舍曲林 文法拉辛机制各不相同 可引起心动过速 心动过缓 少数可导致TdP文法拉辛抑制快Na通道 引起QT延长和多源室早丙米嗪阻断心脏神经细胞摄取去甲肾上腺素 延长QT 诱发TdP阿替米林 氟西汀阻断快Na通道 引起短暂K外流 大剂量用药可导致ECG表现Brugada现象 胃肠道药物 西沙比利 1 较大剂量使用时可以释放较多的乙酰胆碱 刺激窦房结 传导系统引起心率减慢 2 抑制IKr 促发早期后除极 引起室早室速 3 与联合应用CYP3A4抑制剂有关 如克拉霉素 西咪替丁 雷尼替丁 氟伏沙明 葡萄柚汁等 注 莫沙必利不与大脑多巴胺D2受体 肾上腺素 1受体 5 HT1及5 HT2受体结合 故不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应 胃肠道药物 奥美拉唑 抑制IKs 可引起AVB甲氧氯普胺 胃复安 通过中枢和外周抗多巴胺作用 使得乙酰胆碱递质功能相对亢进 迷走神经兴奋 引起窦房结和房室结功能抑制多潘立酮也有引起室早和TdP的报道 可能与抑制IKr有关 抗组胺类药物 主要有阿司米唑 苯海拉明 特非那啶 依巴司汀等药物以阿司米唑最多见 主要以窦缓 窦停 窦房阻止 AVB等缓慢性心律失常多见 也可发生TdP 室早主要通过抑制慢纤维0相钙离子内流而抑制窦房结 房室结兴奋性 抗精神病药物 包括氯氮平 氯丙嗪 氟哌啶醇 氟奋乃静等一批治疗躁狂症 伴躁狂的精神分裂症药物以窦性心律失常最多见 占60 ST T改变占40 其他心律失常少见机制 氯氮平阻断迷走神经致心动过速 抑制 受体反射性增加心率大剂量吩噻嗪降低冠脉血流 缺血抑制心肌细胞膜ATP酶抑制IKr电流 延长QT 致TdP 抗精神病药物 国外报道 服用抗精神病药物病人有8 会出现QT间期延长 与服药剂量 年龄均呈正相关国内报道与之相仿 ReillyJG Lancer 2000 355 1048 1052 抗惊厥类药物 主要包括卡马西平 磷苯妥英 非尔氨酯卡马西平抑制窦房结细胞自动去极化以及延长心室传导纤维APD 引起窦停 AVB磷苯妥英 非尔氨酯抑制IKr 引起QT延长 TdP 抗疟疾类药物 药物包括奎宁 氯奎 喷他脒主要引起QT延长 TdP 室性心律失常机制 抑制心肌细胞IKr 喷他脒可能还通过干扰HERG K通道转录后蛋白的加工而影响心肌电生理 抗肿瘤类药物 三氧化二砷 1 增加动作电位2相Ca离子内流 2 干扰HERG通道转录后蛋白加工过程 减少IKr表达使得QRS波增宽 QT延长 导致出现多形性室速或者TdP他莫昔芬 抑制IKr外向电流 引起QT延长 诱发TdP 促进药物致心律失常的伴随因素 个体异质性年龄 老年人易发 性别 女性易发 电解质紊乱 低钾 低镁 低钙 心肌肥大和心力衰竭 减少通道蛋白表达 使IKr IKs密度减低 延长APD 禁食交感神经兴奋甲状腺功能减退联合用药 预防措施 要保持警惕性 1 了解病人既往用药反应 2 了解药物致心律失常副作用 3 了解合并用药情况 4 了解病人是否合并促发心律失常的诱因 5 注意观察病人心律失常 必要时心电监护 治疗措施 及时停药纠正电解质紊乱心电监护严重心动过缓或AVB时可使用异丙肾上腺素TdP时 可用异丙肾上腺素硫酸镁 稳定膜电位 降低后除极活动 对TdP有效磷酸氢钠 通过改变蛋白结合和PH值 稳定膜去极化 能有效治疗三环类药物引起的心律失常对于多发早搏 心动过速可以使用利多卡因 美西律 胺碘酮等合适的药物 小结 许多非抗心律失常药物可引起心律失常 包括常用的抗生素 抗抑郁药物 胃肠道药物 抗过敏药物等