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第三章儿科病证Paediatrics 中医儿科是研究小儿生长发育 预防保健 疾病诊疗和护理的一门学科 由于小儿正处于生长发育时期 生理上具有脏腑娇嫩 生机旺盛 病理上有发病容易 变化迅速 阳常有余 阴常不足 脏气清灵 病易反复等特点 故儿科病证的诊治都具有其特殊性 本章重点内容1 儿科病证诊断及治疗特点 2 儿科常见病证辨证论治 由于小儿有其生理 病理特点 而且乳婴不会言语 较大儿童也往往不能准确说出病情 加上就诊时哭闹 影响气息脉象 故在望 闻 问 切四诊中 对望诊尤为重视 提出了 小儿病于中 必形于外 的理论 历代医家积累了丰富的经验 其中望指纹为小儿独用诊法 一 诊断特点 望神色即望神情与气色 精神饱满 面色红润光泽 呼吸均匀和缓 肢体活动自如为无病表现 即或有病也是病轻 神呆嗜睡或烦躁不安 示病情较重 有热则面赤 气血虚则面白 面青则主痛 主惊 主瘀 面黑多为寒证 面黄多为脾胃虚弱或虫证 包括望神色 形态 苗窍 斑疹 二便和指纹 望诊 望苗窍即望五官与二阴 如目为肝窍 目赤肿痛多为肝胆有火 鼻为肺窍 鼻翼煽动 呼吸困难为肺气郁闭 或肺气虚竭 唇为脾荣 唇淡白为脾虚血少 唇青紫为血瘀寒凝 舌为心窍 舌红为心火上炎 望形态即观其体形 姿态 仰面伸足 当属热证 踡引缩足 多为寒证 姿态表现总原则是 阳主动 阴主静 望诊 耳外形反映小儿体质强弱 耳壳丰厚红润 为肾气充沛 耳壳板硬萎缩且苍白枯稿或者青黑晦暗 则示肾气欲绝 望二阴 男孩阴囊松弛淡白为虚证 阴囊紧缩为寒证 女孩前阴红赤湿烂 多为膀胱湿热 无论男女孩 肛门湿润潮红 多属大肠湿热 望斑疹可分细疹 疱疹 斑疹 风团 白痞 望诊 望二便即观察大小便情况 正常小儿大便 除新生儿和乳幼儿大便呈糊状 每天1 3次外 一般均应每天一次 色黄而干湿适中 大便燥结 为内有实热或阴虚内热 大便稀薄 如夹白色凝块 为内伤乳食 大便稀薄 色黄秽臭 为湿热内滞 下利清谷 洞泄不止 为脾肾两虚 若乳幼儿大便呈果酱色而伴阵发性哭闹 需警惕肠套叠 望诊 正常小儿的小便色淡黄 夏季出汗多 尿色较深 疾病时小便色黄赤短少 排尿刺痛 为湿热下注 小便色深红或褐色 为血尿 小便深黄染衣裤而不褪色 可能为黄疸 望诊 望指纹是对 岁以内小儿替代脉诊的一种辅助诊法 指纹是指位于虎口直至食指掌面桡侧的络脉 可分风 气 命三关 第一节称风关 第二节称气关 第三节称命关 浮沉定表里 浮主表 沉主里 初感外邪时指纹浮露 病在表 病邪入里则指纹沉而不易显露 诊察时医者用右手拇指轻轻从小儿食指的命关推向风关 使小儿指纹显露 宜在光亮处观察 由指纹的浮沉 色泽 部位判定病情 望诊 色泽定病性 红主寒 紫主热 淡红多属虚寒 鲜红为风寒 暗紫为郁热 血瘀 紫黑为热邪深重 闭郁血络 淡滞定虚实 淡主虚 滞主实 色淡为气血不足 淡青为体虚有风 淡紫为体虚有热 指纹郁滞常因痰湿 食滞 邪热所致 三关定病情 指纹现于风关 为邪浅病轻 指纹现于气关 为病邪方盛 邪已入里 指纹现于命关则表示疾病危重 指纹延至指尖称 透关射甲 病情危急 望诊 望指纹是一种辅助诊断方法 还需与症状 舌诊 脉诊结合而诊断 有不符合时 可 舍纹从证 问诊 闻诊 切诊 请参阅第五章 四诊 望诊 一是要求治疗及时 因为小儿患病后发展迅速 变化多端 因此必须在正确诊断的基础上 果断治疗 以免延误时机 二 治疗特点 二是谨慎用药 由于小儿脏腑娇嫩 形气未充 若选药不当 则可伤害脏腑或促使病情恶化 凡辛热 苦寒 攻伐 有毒性 药性较猛的药物 应慎用为宜 至于小儿用药量 一般新生儿用成人剂量的 岁以内为成人量的 岁为成人量的 岁为成人量的 三是宜多种治法配合应用 虽然一般治疗小儿病证以内服药最常用 但小儿服药比较困难 因而可根据病情选择涂敷法 热敷法 熏洗法 贴法 针灸法 推拿法等配合应用 予小儿运用针灸疗法 不宜深剌和留针 多采取浅剌 速剌之法 灸法宜用艾条间接薰灸 二 治疗特点 第一节麻疹Measles 麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病 临床表现以发热 咳嗽 鼻塞流涕 泪水汪汪 全身发红疹及早期出现麻疹粘膜斑为特征 多发于 个月以上 岁以下婴幼儿 常流行于冬春两季 传染性强 属中医 温病 范畴 病后可获终身免疫 定义 麻毒时邪由口鼻而入 毒邪犯肺 伤及肺卫 有发热 咳嗽 流涕等 是为疹前期 麻毒由表入里 正邪相搏 邪毒伤及脾胃 发于肌肤 皮疹累累 毒随疹透而出 是为出疹期 疹透之后 邪随疹泄 热去津伤为疹回期 这是麻疹的一般规律 为顺证 若麻毒闭肺 则痰浊壅盛 阻塞气道 并发肺炎 亦可麻毒攻喉 痰火热毒互结 上攻咽喉 阻滞气道 亦可因正不胜邪 邪毒内陷心包 蒙闭心窍 引动肝风 形成危笃逆证 病因病机 当辨顺证和逆证 外透为顺 内传为逆 临床上分为毒犯肺卫 肺胃热盛 热退阴伤证 辨证论治 从开始发热到初显疹出 3天左右 证候 发热 咳嗽 微恶风寒 流涕 两眼红赤 流泪 口腔颊粘膜见灰白色针尖大小的麻疹斑 舌红 苔薄微黄 脉浮数 一 毒犯肺卫 疹前期 治法 辛凉透表 清宣肺卫 方药 银翘散加减 壮热阴伤者 加生地 石斛 玄参 咽痛者 加射干 马勃 针灸治疗 可选取百会 天井 阳溪 少商穴 百会穴用补法 余穴泻法 一 毒犯肺卫 疹前期 从皮疹初显到透齐 3天左右 证候 壮热 咳嗽加剧 疹点先现于耳后 发际 渐及头面 胸背 腹部 四肢 最后手足心均现 疹色先红后暗 高起皮肤碍手 烦躁 口渴 舌红苔黄 脉洪数 二 肺胃热盛 出疹期 治法 清热解毒 佐以透发 方药 清解透表汤加减 壮热烦渴者 加生石膏 知母 山栀 咳嗽痰黄粘者 加鱼腥草 杏仁 黄芩 针灸治疗 可选取百会 天井 大椎 曲池 合谷穴 百会穴用补法 余穴用泻法 二 肺胃热盛 出疹期 自疹出齐至依次消退约3 4天 证候 疹点渐退 发热渐息 精神渐复 四到五天后皮肤呈糠状脱屑 十天左右消失 舌红少津 苔薄 脉细数无力 三 热退阴伤 疹回期 治法 甘凉生津 清解余邪 方药 沙参麦冬汤加减 低热不退者 加地骨皮 白薇 大便秘结者 加火麻仁 瓜蒌 针灸治疗 可选取百会 合谷 太冲 太溪穴 用补法 三 热退阴伤 疹回期 以上为麻疹顺证的辨证论治 但若麻毒闭肺邪毒太盛 或调护不当 或小儿体差 麻毒不得透发 内郁闭肺 可见高热不退 咳嗽 气急 鼻煽喘息 疹点隐暗不明 舌红 苔黄 脉数为麻毒闭肺逆证 治宜清热解毒 宣肺开闭 可用麻杏石甘汤加减 如热毒攻喉 则咽喉肿痛 咳声重浊如犬吠 甚则呼吸困难 面色发紫 烦躁不安 舌红 苔黄腻 脉滑数 治宜清热解毒 利咽消肿 可用清咽下痰汤加减 针灸治疗 可选人中 十宣 涌泉 天突 廉泉 丰隆等穴 第二节水痘Chickenpox 水痘是由外邪引起的急性出疹性传染病 其临床表现以发热 皮肤粘膜先后或同时出现丘疹 疱疹 结痂为特征 多发生于冬春两季 1 岁小儿多见 具有传染性强 易呈流行性的特点 患病后终身免疫 定义 病因为外感时行邪毒 水痘病毒 由口鼻而入 蕴郁于肺卫而发热 流涕 轻咳 病邪深入 郁于肺脾 肺主皮毛而脾主肌肤 时邪挟湿透发于肌肤而发为水痘 若素体虚弱 热毒炽盛 内陷气营 则疱疹稠密 色赤紫暗 壮热口渴 神志昏糊 为热毒重症 病因病机 发热不高 流涕 轻咳 疹小如绿豆 色红润 内含水液清亮者为轻 辨证论治 壮热烦渴 神志昏糊 皮疹根盘红晕范围较大 疱浆混浊为重 皮疹稀疏 躯干较多为邪浅证轻 若分布稠密 甚或口 眼 鼻均发疱疹则示毒热炽盛 证候 发热 咳嗽流涕 水痘显露 1 2天出疹 有斑丘疹 疱疹 疹色红润 疱浆清亮 躯干为多 苔薄白或薄黄 脉浮数 一 风热轻证 治法 疏风清热 利湿解毒 方药 大连翘汤加减 咽痛者 加板蓝根 僵蚕 头痛者 加菊花 蔓荆子 咳嗽有痰者 加贝母 杏仁 一 风热轻证 证候 高热不退 烦躁口渴 面红目赤 水痘较密 根盘红晕明显 疹色紫 疱浆混浊 或见口舌生疮 牙龈肿痛 舌红或红绛 苔黄而干 脉浮数 二 热毒重证 治法 清热凉营 解毒渗湿 方药 清胃解毒汤加减 大便干结 口舌生疮者 加瓜蒌 生大黄 唇干津亏者 加石斛 麦冬 外治可用青黛散麻油调后外敷 用于疱疹破溃化脓者 二 热毒重证 第三节惊风InfantileConvulsion 惊风为小儿常见的以抽搐 昏迷为主要临床特征的疾病 具有来势凶猛 病情危急和发病率高的特点 1 5岁多见 本病证可分为急惊风与慢惊风两类 急惊风来势急骤 以高热 抽搐 昏迷为主要特征 一 急惊风 外感风邪 温邪及疫疠之气 由表入里 郁积化热 化火 入营入血 内陷心包 引动肝风 故高热 抽搐 昏迷 下趋大肠 内陷心肝 神明被扰 故痢下秽臭 或暴受惊恐 惊则气乱 恐则气下 伤及心肝 遂致惊风 病因病机 须辨表热 里热 通常昏迷 抽搐发作时间短为表热 反之为里热 辨痰热 痰火 痰浊 昏迷 高热 痰鸣 为痰热上蒙清窍 狂躁谵语 为痰火上扰清空 深度昏迷 嗜睡为痰浊内陷心包 蒙蔽心神 辨外风 内风 外风邪在肌表 内风病在心肝 临床上常见风热上扰 热毒内燔 湿热疫毒证 辨证论治 证候 发热头痛 流涕咳嗽 烦躁惊厥 神昏 舌红 苔薄黄 脉浮数 一 风热上扰 治法 疏风清热 熄风定惊 方药 银翘散加减 痰蒙心窍者 加石菖蒲 抽搐者 加钩藤 石决明 僵蚕 针灸治疗 可选取人中 合谷 太冲 阳陵泉 大椎 曲池 十宣穴 用泻法 一 风热上扰 证候 病来急骤 壮热不解 项强头痛 呕吐 皮肤发斑发疹 神昏 抽搐 舌红 苔黄腻 脉数 二 热毒内燔 治法 清气凉营 开窍镇惊 方药 清瘟败毒饮加减 神志昏迷者 加石菖蒲或用至宝丹 大便秘结者 加大黄 芒硝 抽搐不已者 加羚羊角 石决明 针灸治疗 可选取人中 合谷 太冲 阳陵泉 足三里 内庭穴 用泻法 二 热毒内燔 证候 壮热昏迷 呕吐 腹痛 便黄臭粘腻夹脓血 频繁抽搐 舌红 苔黄腻 脉滑数 三 湿热疫毒 治法 清化湿热 解毒熄风 方药 黄连解毒汤加减 抽搐不止者 加羚羊角 钩藤 苔腻 大便不爽者 加大黄 厚朴 针灸治疗 可选取人中 合谷 太冲 阳陵泉 天枢 上巨虚穴 用泻法 三 湿热疫毒 慢惊风来势缓慢 以反复抽搐 昏迷 瘫痪为主症 病位在肝脾肾 预后不佳 二 慢惊风 多系暴吐腹泻 脾胃受伤 津液亏损 土虚木旺化风 或急惊风反复发作 或热病伤及阴血 虚风内动 或风邪入络 或先天不足 肾虚火旺化风 皆可引起慢惊风 病因病机 须辨寒热虚实 面色苍白 神疲嗜睡 四肢不温 舌淡 苔薄白者为虚寒 潮热盗汗 形体消瘦 五心烦热 舌红 少苔者为虚热 肢体振颤 活动不利为血虚 辨脏腑 须辨病在肝 在脾 在肾 临床上常见脾虚肝旺 阴虚风动证 辨证论治 证候 面黄神疲 四肢不温 久泻不止 便稀如水 阵阵抽搐 舌淡 苔白腻 脉沉弱 一 脾虚肝旺 治法 温运脾阳 扶土抑木 方药 缓肝理脾汤加减 大便溏薄者 加炮姜 扁豆 脾虚及肾 肾阳衰微者 加附子 肉桂 针灸治疗 可选取肝俞 脾俞 肾俞 百会 印堂 气海 足三里 三阴交 太冲穴 用补法 一 脾虚肝旺 证候 面色潮红 形瘦身热 手足心热 虚烦疲惫 肢体痉挛或强直 舌绛无苔少津 脉细数 二 阴虚风动 治法 育阴潜阳 滋水涵木 方药 大定风珠加减 肢体强直者 加僵蚕 全蝎 地龙 火热盛者 加黄连 阿胶 针灸治疗 可选取肝俞 脾俞 肾俞 百会 印堂 气海 足三里 三阴交 太溪穴 用补法 二 阴虚风动 第四节疳积MalnutritionalStagnation 疳积 是 疳 和 积 的合称 疳 干也 指形体羸瘦 肌肤干瘪 发枯面黄 中医称为疳证 积者 滞也 指乳食停积 滞而不通 脾胃受损 中医称食积或积滞 由于疳症 积症可互为因果 临床疳症多由食积日久而成 有 积为疳之母 无积不成疳 之说 故两者合并讨论 称为疳积 本病易发生于 岁以下 尤其是 岁以下小儿 西医学的营养不良 消化不良可参考本章节辨证 定义 小儿脾常不足 易伤于乳食或喂养不当 或营养失衡 均导致食积中焦 滞而不化 损伤脾胃 水谷精微不能吸收 气血生化无源 四肢百骸失于濡养 渐致形体羸瘦 虚弱干瘪而成疳 疳证患儿脾胃虚弱 受纳运化无力 又易致积 日久疳积共存为病 又如久病失调 或慢性腹泻 导致脾胃虚损 津液内亏 气血不足 形骸失养 亦终成疳积 病因病机 本病证多为虚实夹杂证 早期多以积滞为主 晚期多疳 以脾胃亏虚为特点 虚为本 临床上常见乳食内积 脾胃虚弱证 辨证论治 证候 腹胀纳呆 或呕吐酸腐 神疲面黄 夜卧不宁 大便不爽 臭秽 舌苔黄腻 脉滑数 一 乳食内积 治法 消食导滞 和中健脾 方药 枳实导滞丸加减 呕吐甚者 加竹茹 半夏 脘腹胀满甚者 加青皮 厚朴 针灸治疗 可选取四缝 中脘 梁门 天枢 气海 足三里 内庭穴 四逢点刺 余穴用平补平泻法 一 乳食内积 证候 面黄形瘦 神疲倦怠 饱胀食少 大便溏或夹乳食残渣 舌淡 苔白腻 脉细 二 脾胃虚弱 治法 健脾益气 消食导滞 方药 肥儿丸加减 腹胀疼痛者 加木香 陈皮 多渴喜饮者 加石斛 天花粉 针灸治疗 可选取四缝 中脘 章门 脾俞 胃俞 足三里 公孙穴 四逢点刺 余穴用补法 二 脾胃虚弱 第五节痄腮Mumps 痄腮是由风温邪毒引起的以发热 腮部漫肿疼痛为特征的急性传染病 冬春易流行 属中医学温病范畴 任何年龄均可发病 儿童 岁发病率高 患病后可获终身免疫 定义 外感风温邪毒 由口鼻侵入 壅阻少阳经脉 毒热循经上攻腮颊 与气血相搏 气滞血瘀 凝滞腮颊而生肿痛 少阳与厥阴相表里 邪毒传至厥阴 引起睾丸肿痛 肝气犯脾 可见上腹疼痛 温毒炽盛 可致昏迷 病因病机 须辨轻重 发热不甚 腮肿轻微 无明显张口困难为轻证 反之为重证 辨常证变证 发热腮肿 神清无抽搐及睾丸肿痛为常证 高热腮肿 张口困难 神志不清 抽搐或睾丸肿痛为变证 临床上常见温毒犯表 热毒蕴结证 辨证论治 证候 轻微发热 恶寒 腮部漫肿 有触痛 咀嚼不便 舌红 苔薄白或淡黄 脉浮数 一 温毒犯表 治法 疏风清热 消肿散结 方药 柴胡葛根汤加减 亦可用内服银翘散 外敷金黄散或青黛散 发热无汗者 加荆芥 薄荷 腮部肿痛者 加夏枯草 针灸治疗 可选取合谷 颊车 翳风 液门 风池 外关穴 用平补平泻法 一 温毒犯表 证候 高热不退 腮部漫肿 灼热疼痛 坚硬拒按 咽红肿痛 舌红苔黄 脉滑数 二 热毒蕴结 治法 清热解毒 散结消肿 方药 普济消毒饮加减 热甚者 加生石膏 知母 大便秘结者 加大黄 芒硝 针灸治疗 可选取合谷 颊车 翳风 液门 大椎 曲池 丰隆穴 用泻法 二 热毒蕴结 第六节小儿水肿Dropsy 小儿水肿是指体内水液滞留 泛溢肌肤 导致颜面 目窠 四肢甚则全身浮肿的一种病证 根据临床表现分为阳水和阴水两大类 外感风邪 湿热 或疮毒入侵 导致肺 脾 肾功能失常 肺失通调 脾失健运 肾不主水 三焦开阖失司 致使水湿停留 溢于肌肤 发为水肿 阳水反复发作 脾肺俱虚 转为阴水 至全身肿甚 尿少尿闭 若病程迁延 脾肾衰败 浊邪内蕴 尿毒内闭 湿浊壅阻 气化不利 升降失司 属病情危重 病因病机 须辨阴阳虚实 起病急 病程短 头面部肿甚 皮色光亮 按之即起者多为阳水 属实 起病缓慢 病程长 腰以下肿甚 皮色晦暗 按之凹陷难起者多为阴水 属虚或虚实挟杂 辨证论治 辨常证 变证 水肿尿少 食欲精神尚可者为常证 尿少 腹满 喘促 心悸为水气凌心射肺 为变证 神昏谵语 抽搐痉厥 呼吸短促为邪陷心包之变证 尿闭 恶心呕吐 口中秽气为脾肾衰败之变证 常证 证候 起病急 眼睑及全身