急性中毒2

急性中毒,广西科技大学农文连,概述,急性中毒：毒物在短时间内大量进入人体，迅速出现中毒症状甚至危及生命，称为急性中毒。【病因与中毒机制 】一、中毒原因：职业性中毒、生活性中毒,二、毒物的体内过程 1.吸收 毒物主要经皮肤、呼吸道 、消化道三条途径而被吸收。在工业生产过程中毒物主要以气体 、 烟、 粉尘、 雾、蒸汽等由呼吸道吸入。一般认为毒物由肺部吸收的速度比胃部吸收速度快20倍左右，仅次于静脉注射的吸收速度。生活性中毒，毒物大多数是经口食入，由胃肠道黏膜吸收，也可经口腔黏膜吸收。由呼吸道进入的毒物很少，主要是一氧化碳。少数脂溶性毒物，如苯胺 、四乙铅、有机磷农药等可通过完整的皮肤 、 黏膜侵入。脂溶性越大的毒物越容易穿透皮肤。毒蛇咬伤时，毒液可经伤口进入体内。,2.分布与代谢 毒物被吸收后进入血液，分布于全身。肝、 肾对毒物具有很大的亲和力，积聚的毒物也最多。肝是毒物在体内代谢转化的主要场所。毒物在肝内通过氧化，还原，水解，结合，等反应进行代谢。大多数毒物经代谢后毒性降低，即解毒过程。但也有少数毒物经代谢后毒性反而增强，如硫磷（1605）氧化为对硫磷，其毒性比原毒物毒性大数倍。,3.排泄 有毒气体和易挥发的毒物吸收后，一部分以原形经呼吸道排出，大多数毒物经肾从尿中排出；很多重金属如铅，汞，以及生物碱由消化道黏膜排出；少数毒物可经皮肤排出，有时可引起皮炎。此外有些毒物可随唾液，乳汁排出。有些毒物排出缓慢，蓄积在体内某些器官和组织内，当再次释放入血时可发生再次中毒,三、影响毒物作用的因素,1.毒物的理化性质和量 毒物的量越大，作用越快；空气中毒物的颗粒越小，挥发性越强、溶解度越大，则吸入肺内量越多，毒性也就越大。一般来说，气态毒物作用最快，液态毒物次之，固态毒物再次之。2.个体的易感性 个体对毒物的敏感性不同，这与性别,年龄，营养，健康状况，特异性过敏体质，生活习惯等因素有关。3.毒物进入机体的途径 毒物进入机体的途径不同，引起中毒的程度和后果也不同。各种毒物进入血液的速度也不同，由快到慢依次为：静脉注射，呼吸道吸入，腹腔注射，肌内注射，皮下注射，口服，灌肠。,四、中毒机制,有毒物质的种类繁多，其作用不一，可概括为局部作用和全身作用。1.局部刺激和腐蚀作用 具有腐蚀性的毒物如强酸，强碱等可吸收组织水分，并与蛋白质或脂肪结合，引起接触部位组织细胞变性坏死，造成严重的局部组织破坏。2.阻碍氧的吸收、 输送和利用 一氧化碳、 硫化氢、 氰化物等窒息性毒物可通过不同的作用途径阻碍氧的吸收、 转运和利用，导致机体缺氧。3.中枢神经抑制作用 有机溶剂和吸入性麻药有较强的亲脂性，可通过血脑屏障蓄积于脑细胞膜而抑制脑功能。,4.抑制酶的活性 许多毒物可通过其本身或其代谢产物抑制酶的活性而产生毒性作用。如氰化物抑制细胞色素氢化酶，有机磷农药抑制胆碱酯酶活性，重金属抑制含疏基酶的活性等。5.干扰细胞膜和细胞器的生理功能 如四氯化碳在体内代谢产生自由基，作用于细胞膜结构，产生脂质过氧化，导致线粒体，内质网变性，使细胞死亡。6.竞争受体 如阿托品类阻断胆碱能受体。,【护理评估】一、病史 采集详细的中毒病史是诊断急性中毒的首要环节，重点询问职业史和毒物接触史。二、 身体状况1.皮肤、黏膜症状 因毒物而异，可致皮肤和黏膜烧伤、 发绀、 变色。皮肤、黏膜烧伤：见于强酸、强碱、甲醛等腐蚀性毒物中毒。发绀：凡能引起血红蛋白不足的毒物均可产生发绀，如麻醉药、有机溶剂、刺激性气体等。产生高铁血红蛋白血症的苯胺、硝基苯、亚硝酸盐等中毒。黄疸：四氯化碳、毒蕈等中毒损害肝而至黄疸。,2.呼吸系统 刺激性或腐蚀性气体由呼吸道侵入时，可有严重的刺激作用，如咳嗽，声嘶，胸痛，呼吸困难等，重者可发生肺水肿。3.循环系统 各种毒物均可引起休克。毒物可直接损害心肌。引起心律失常和心搏骤停。4.消化系统 消化道是毒物侵入人体的主要途径，也是毒物吸收和排泄的主要场所。中毒时消化系统症状主要有：口腔炎，急性胃肠炎，中毒性肝病。5.神经系统 神经毒物直接作用于中枢神经系统，使脑实质受损而引起急性中毒性脑病。主要表现为程度不同的意识障碍，也可有颅内高压症候群，表现为频繁呕吐，瞳孔缩小，呼吸，脉搏变慢，血压上升等；如有脑疝形成，可出现双侧瞳孔不等大，呼吸衰竭等。,6.血液系统 中毒引起的血液系统损害可表现为：溶血性贫血，白细胞减少，出血。7.泌尿系统 主要表现为急性肾衰竭。8.眼部症状 瞳孔扩大见于阿托品中毒，瞳孔缩小见于有机磷农药，吗啡中毒。,三、辅助检查1.毒物检测 最可靠，有助于确定毒物性质，评估中毒的严重程度和预后，并指导中毒的治疗。2.检测某些特异性生化指标或细胞形态 如对有机磷农药中毒者，测定胆碱酯酶活性；怀疑亚硝酸盐中毒时，测定高铁血红蛋白；怀疑一氧化碳中毒时，测定碳氧血红蛋白等。3.常规检查 根据病情需要，进行血常规，动脉血气分析，血清电解质，血糖，肝功能，心电图，超声波等必要检查，协助诊断和了解各器官的功能情况，判断疾病严重程度。,【病情判断】 判断急性中毒的严重程度，通常应分析的因素有：病人的一般情况及神志状态；毒物品种和剂量；有无严重并发症。 急性中毒病人出现下列临床表现之一者，均提示病情危重：高热或体温过低；癫痫样发作；情绪激动；高血压或低血压；呼吸功能衰竭；肺水肿或吸入性肺炎；少尿或肾功能不全；心律失常；深昏迷；抗胆碱能综合征。,【救治原则】 急性中毒的救治原则维持生命及避免毒物继续作用于机体，把维护机体各系统的功能放在首位。一、 紧急复苏，确保生命体征1.呼吸支持 急性中毒病人常因为气道阻塞而死。对昏迷病人首先应保证气道通畅，移除义齿，防止舌后坠，清除口腔内呕吐物或气道内分泌物。无咳嗽反射者，进行气管插管，维持呼吸功能。呼吸停止者使用呼吸机辅助呼吸。通气不良和低氧血症者给予辅助通气和氧疗（510L/min），改善氧合状态。2.循环支持 开放静脉通路，保证输液的通畅。,二、立即终止接触毒物 1.吸入性中毒 立即将病人撤离中毒现场，松解病人衣扣，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。昏迷者，要防止舌后坠，应拉出舌头并将下颌前倾，给予吸氧，同时注意保暖。2.接触性中毒 皮肤接触中毒者，立即脱去污染的衣物，用清水反复冲洗体表，毛发及甲缝，冲洗时间1530min,水温应以微温为宜，不能用热水，毒物溅入眼内，立即用清水清洗眼球，冲洗时间不少于5min,给予抗生素眼药水或眼药膏，防治继发感染。伤口染毒者，应在伤口上方结扎止血带，再彻底清洗、清创伤口。,三、清除毒物1.清除尚未吸收的毒物 对于食入性中毒，胃肠道内尚有未吸收的毒物，应采取催吐、洗胃、导泻、灌肠、活性炭吸附等方法以排除毒物。（1）催吐：是排空胃内容物最简单、最有效的方法。口服非腐蚀性毒物无意识障碍且能合作的病人，饮清水300-500ml后用压舌板等反复刺激咽后壁或舌根部，诱发呕吐，直至吐出液变清为止。也可口服吐根碱糖浆15-20ml催吐。 禁忌催吐的情况：1）.昏迷、惊厥状态；2）.吞服石榴蒸馏物、腐蚀剂不应催吐，否则有引起胃出血或者食管、胃穿孔的可能；3）.重度食管胃底静脉曲张者；4）.年老体弱、妊娠晚期、休克者。,（2）洗胃：水溶性毒物中毒者，洗胃最合适。一般在6h内洗胃有效，但不应过分受时间限制。洗胃应快进快出，先出后入，保持出入量基本相等。常用胃管洗胃法，第一次抽出的胃内容物应留作检验用。洗胃液温度一般为35-37，每次灌洗量300-500ml（小儿酌减），量少则清洗速度过慢，量多易驱使毒物进入肠道或引起急性胃扩张。洗胃时，动作应轻柔。插胃管时，必须保证胃管确在胃内，才能注入洗胃液，每次注入量不超过500ml，且每次灌液后尽量排尽。洗胃时应注意把病人头偏向一侧，防止误吸，同时注意更换体位，以利于胃液排出。拔管前，先将胃管前部夹住，然后再拔管，避免吸入性肺炎、食管破裂和胃穿孔等并发症发生。洗胃完毕，应保留胃管一段时间，以利于再次洗胃。有机磷中毒者，胃管应保留24h以上，以便于反复洗胃。根据毒物选择洗胃液的种类。,禁忌洗胃的情况：1）吞服强腐蚀性毒物的病人插胃管有可能引起穿孔；2）昏迷病人插胃管易导致吸入性肺炎；3）惊厥病人插管时可能诱发惊厥；4.食管胃底静脉曲张者也不适宜洗胃。,（3）导泻：常用25%硫酸钠30-60ml或50%硫酸镁40-50ml，口服或洗胃后自胃管注入。但镁离子对中枢神经系统有抑制作用，注意昏迷、肾功能不全、呼吸抑制者以及磷化锌和有机磷中毒晚期者不宜使用硫酸镁。（4）灌肠：全肠道灌洗是一种快速有效的肠道毒物祛除法。用高分子聚乙二醇等渗电解质溶液，以2l/h的速度灌洗。除腐蚀性毒物中毒外，适用于吸收缓慢、中毒严重、中毒时间超过4h者。（5）活性炭吸附：活性炭是强有力的吸附剂，应用越早越好。,2.促进已吸收毒物的排泄 （1）利尿排毒：补液、利尿药、碱化尿液等方法。（2）透析疗法：中毒在12h内透析效果较好，包括腹膜透析、血液透析等方法。（3）血液灌流（4）.换血疗法,四、解毒剂的应用1.一般解毒剂1）保护剂：吞服腐蚀性毒物后，可用牛奶、蛋清、米汤、植物油等保护胃肠道黏膜。2）吸附剂：一般用2030G的活性炭加水200ML，由胃管注入，可吸附胃肠道内毒物并加速其排出。3）溶剂：饮入脂溶性毒物如汽油、煤油时，可先用液状石蜡150200ML,使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃。4）中和剂：吞服强酸时，可用弱碱如镁乳、氢氧化铝凝胶等中和，不可用碳酸氢钠，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃肠充气，有造成穿孔的危险。强碱可用弱酸类物质如食醋、果汁等中和。,2.特效解毒剂1）金属中毒解毒药：依地酸钙钠（依地酸二钠钙）铅中毒。2）高铁血红蛋白血症解毒药：小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒。3）氰化物中毒解毒药4）有机磷农药中毒解毒药：有阿托品、氯解磷定、解磷定等。5）中枢神经抑制剂解毒药 ： 纳洛酮：阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异的拮抗作用，对急性乙醇中毒有催醒作用；氟马西尼：苯二氮卓类药物中毒的拮抗药。,一般护理1.休息与体位 中毒病人急性期绝对卧床休息，保暖；保留胃管者需左侧卧位，以免舌后坠阻塞气道；昏迷病人平卧位头偏向一侧，以免呕