糖化血红蛋白在临床中的应用及最新进展

,孙玉茹yuru_,HbA1c在临床中的应用及最新进展,DBU销售培训,HbA1c在临床中的应用及最新进展,HbA1c测定的临床意义HbA1c达标现状及原因HbA1c临床监测及目标HbA1c作为DM诊断指标的最新进展,检测HbA1c的临床意义,1. 在糖尿病的治疗中， HbA1c是评价血糖控制好坏的重要标准。 2. 预示微、小血管并发症，估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。,血糖水平的监测,点：即时血糖（空腹/餐后血糖）线：一天内血糖波动情况面：HbA1c（反映最近3个月的血糖控制情况）,T2DM史20年，男，56岁, FPG: 12, PPG:19 mmol/L接受胰岛素治疗3年(每日诺和灵30R:30 U,),空腹血糖无法准确代表全天血糖的变化特点,葡萄糖 mmol/L,4.8 mmol/L,21.8 mmol/L,T1DM，女，18岁（病程3年,胰岛素多次注射治疗）,任何时点的血糖均无法准确代表全天血糖的变化特点,血红蛋白的糖基化,葡萄糖进入红细胞，在内部与血红蛋白发生反应,HbA1c的生物合成过程,血红蛋白,葡萄糖,中间产物-LA1c Schiff碱,HbA1c,HbA1c血红蛋白可在不同的位置进行糖化,糖化优先的顺序,HbA1c定义,HbA1c: 葡萄糖与血红蛋白链氨基酸末端缬氨酸残基结合产生的一种特定的糖化血红蛋白,糖化和非糖化的血红蛋白,成人 Hb,胎儿 Hb,非糖化Hb,糖化Hb,D-10典型图谱,HbA1a & HbA1b HbA的次要组分,前HbA1c (希夫氏碱) 和氨基乙酰化的 Hb,HbA1c,A0,总面积为 1M-5M,A1c 结果,离子交换色谱所分离的组分解释（非糖尿病样本）,HbA1c 形成的动力学,寿命：120 天.过去30天内的平均血糖水平: -50% 的HbA1c值 过去3190 天平均血糖水平 -40%的HbA1c值过去91120天平均血糖水平 -10%HbA1c值,平均血糖与 A1c的关系,Diabetes Care 2002; 25 (2) 275-8,糖化血红蛋白水平 Vs 平均血浆血糖水平,糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化大约为35mg/dL,血糖与HbA1c的检测结果有机结合,血糖显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高 - 需考虑是否平时监测血糖不够全面（如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖仪测出的数值不够准确（如机器老化、试纸受潮、过期等）糖化血红蛋白一直很好（如6-7）,而最近不好（如8.2） - 这表明以往的治疗方案已不能较好地控制血糖，需要重新调整方案。特殊情况：血糖检测值偏高，HbA1c正常 - 表明该糖尿病患者可能经常发生低血糖、或者高血糖；由于糖化血红蛋白是反应血糖的平均值，所以其糖化血红蛋白完全有可能维持在正常范围内。,+,PPG:基础血糖胰岛素分泌进食量外周组织对胰岛素的敏感性,FPG：肝糖生成肝细胞对胰岛素的敏感性,.,HbA1c =,葡萄糖对HbA1c的贡献,空腹和餐后血糖对HbA1c的相对贡献,FPG和PPG的作用,贡献%,A1C范围(%),30%,40%,45%,50%,70%,空腹血糖（FPG）,0,20,40,60,80,100,10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,7.3,餐后血糖（PPG）,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,2007年ADA/EASD 指南,Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,A A1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。B 尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。C 详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,+基础/强化胰岛素c,检测HbA1c的临床意义,1. 在糖尿病的治疗中， HbA1c是评价血糖控制好坏的重要标准。 2. 预示微、小血管并发症，估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。,DCCT(1982-1993年）历时11年耗资1亿6千5百万美元UKPDS（1977-1998）历时21年耗资3860万英镑这两项糖尿病里程碑的临床研究证实糖尿病人的病变的危险程度与血糖控制有直接的关联衡量血糖的控制成效是以测量糖化血红蛋白(HbA1c)为准。糖尿病控制与病变临床测试(DCCT) 1型糖尿病英国前瞻糖尿病研究(UKPDS) 2型糖尿病,糖尿病治疗两项重要里程碑临床研究,血糖控制与糖尿病并发症的关系,DCCT and UKPDS,Current Mean HbA1c (%),EventRateper1000 Pt-Y,DCCT,1型糖尿病HbA1c每下降1%可使风险降低43%,2006 David M. Nathan,与糖尿病相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA1c,1%,微血管并发症，如肾病和失明,37%,降低HbA1C与降低并发症的风险密切相关,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,微小改善可明显减少并发症,小结,HbA1c能够反映过去23个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。 HbA1c是一个评价血糖控制情况的重要指标。HbA1c测定与常规自我血糖监测的有机结合，有助于指导糖尿病患者和医师制订合理的治疗方案，从而使血糖得到较好的控制，最终减少糖尿病并发症发生的危险性。,HbA1c在临床中的应用及最新进展,HbA1c测定的临床意义HbA1c达标现状及原因HbA1c临床监测及目标HbA1c作为DM诊断指标的最新进展,2型糖尿病控制目标中国糖尿病指南,中国血糖持久控制现状不佳,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,2003年对华北、华东、华西、东北共30家具有专科糖尿病中心的医院2700名被调查者,仅11.5%的患者HbA1C达标,中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家仅次于印度,中国2004年及2006年的调研均提示仅1/4患者达到A1C6.5%,不能达标的主要原因,不恰当的饮食及运动缺乏对新的治疗药物的了解药物选择不当治疗手段相对保守担心药物副作用病人治疗顺应性差（擅自停药等）基层保健系统不完善不能及时合理的监测血糖,中国血糖持久控制现状不佳,“诺和诺德IMPROVE国际研究”的最新结果显示： -在中国，只有1/4的医师认识到糖化血红蛋白是衡量血糖控制的重要标准 -51的患者未听说过糖化血红蛋白，10以上的医师每年对患者进行的糖化血红蛋白检测不到一次,医师的重视程度不够,医生对HbA1c的认识将显著影响DM疗效,1989年在新英格兰医学杂志上发表的一个相关研究240例糖尿病患者被分成两组，每3个月检测一次糖化血红蛋白，其中一组医生不了解患者糖化血红蛋白值，而另一组医生了解。,ADA推荐,第59届美国糖尿病学会(ADA)年会将HbA1c监测的重大影响和胰岛素问世相提并论，将前者作为血糖控制的金标准所有糖尿病患者每年均应至少常规测定HbA1c两次血糖控制不好或更改治疗方案时，应该每2-3个月检测一次HbA1c,小 结,目前糖尿病患者的血糖达标率与ADA、 IDF、CDA所设定的治疗目标仍有很大的差距血糖不能达标的主要原因在于保守的治疗方案以及未及时和合理监测血糖对医师相关意识的培养、对患者的教育和经常性的HbA1c检测，会对实现良好的血糖控制起到促进作用,HbA1c在临床中的应用及最新进展,HbA1c测定的临床意义HbA1c达标现状及原因HbA1c临床监测及目标HbA1c作为DM诊断指标的最新进展,糖尿病血糖控制指南： HbA1C,ADA (US)1HbA1c 7%,IDF (Europe)3HbA1c 6.5%,CDA (Canada)4HbA1c 7%,NICE (UK)5HbA1c 6.57.5%,AACE (US)2HbA1c 6.5%,ALAD (Latin America)6HbA1c 67%,APPG (Asia Pacific)7HbA1c 6.5%,Australia8HbA1c 7%,1American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15S34. 2American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082. 3European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716730. 4Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1S152.5National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: .uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1.7Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8NSW Health Department. 1996.,最新的研究证明，在降压、降脂和阿斯匹林使用的情况下，过分强调血糖控制达标对患者并无益处。 而实际上，既要控制血糖又要防止低血糖发生，这两点是鱼与熊掌不可兼得的。要想控制好血糖就不可避免低血糖事件多发。低血糖事件会加重心血管风险，而70的糖尿病患者是死于大血管病变的。 对于老年人而言，血糖控制标准一直都是放宽的，糖化血红蛋白在7.0左右就可以了。,争论：糖化血红蛋白是控制在6.5还是7.0？,中国强化控制血糖达标-“十点建议”,1. 将理想的血糖控制目标定义为HbA1c6.5%*2. 每3个月监测一次HbA1c 3. 积极控制高血糖，血脂紊乱及高血压，以取得最好的病情控制4. 将所有新诊断的病人尽可能地推荐到糖尿病专科5. 治疗潜在的病理生理缺陷-胰岛素抵抗和细胞功能缺陷6. 积极治疗病人，以期在6个月内达到将HbA1c控制到6.5%的目标7. 治疗3个月后如病人达不到HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素9. 用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗10. 联合多学科在相同的理念下分工协作，努力让病人得到良好的 血糖控制，实现糖尿病的管理目标*注：在无法监测HbA1c 时，可用空腹血糖 110 mg/dl (6.0 mmol/l)来替代,S.Del Prato, et al, Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 1345-1355,及时调整方案/定期监测HbA1c-直至控制达标,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,加基础胰岛素 疗效最佳,加磺脲类 比较经济,加格列酮类 无低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗+二甲双胍 格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,每3个月测定 HbA1c 直到HbA1c 7%, 以后最少每6个月测定一次,总结,定期和严格的血糖监测是控制达标的基础HbA1c代表了患者整体血糖控制水平严格的HbA1c控制意味着更少的并发症发生率ADA/EASD推荐以HbA1c的控制水平作为调整 治疗方案的基础,HbA1c在临床中的应用及最新进展,HbA1c测定的临床意义HbA1c达标现状及原因HbA1c临床监测及目标HbA1c作为DM诊断指标的最新进展,糖尿病诊断现状,约有1/3的糖尿病人被漏诊。不能及时诊断，超过25的新诊断糖尿病病人，已经患有糖尿病的视网膜病或微量白蛋白尿症一般的体检病人只检测空腹血糖，而仅测空腹血糖漏诊率高达八成很多病人是因为并发症出现后才发现糖尿病的，这种情况很常见。,2010年1月，ADA正式批准HbA1c指标用于筛查与诊断糖尿病,ADA 2010年糖尿病诊断新标准1）血红蛋白A1c水平6.5%*。或 2）FPG126 mg/dl (7.0 mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。或 3）口服糖耐量试验时2h血糖200 mg/dl (11.1 mmol/l)*。或 4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13,新,Diabetes Care 2010suppl 1:S11-S61,选择HbA1c指标的原因,HbA1c检测如今已高度标准化 HbA1c与视网膜病风险相关，这与在FPG和2h餐后血糖阈值的发现相似 HbA1c结果较血糖检测更为稳定HbA1c检测不需要空腹，使糖尿病筛查更方便，更方便的检测方法(A1c)的更广泛应用事实上可能发现更多的患者,HbA1c用于筛查与诊断糖尿病的优点,与FPG和餐后2小时血糖（2HPG）相比，HbA1c具有检测方法已标化，比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小；个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为