病程记录模板范文.doc

病程记录模板范文 xx年02月06日04:30患者,男,岁，因“突发上腹痛2小时”于xx年02月05日22:30收住入院。 患者自诉于2小时天前饮酒后出现右上腹、中上腹疼痛，呈持续性刀割样疼痛，无放射痛，休息无好转。 无呕血，无畏寒发热、腹胀、腹泻、便血等，起病后在外未做任何处理，为求进诊治到我院就诊。 我科以“腹痛待诊（腹腔空腔脏器穿孔？）；急性腹膜炎”收住院,自病以来无畏寒发热、尿频、尿急、排尿困难、腹胀、腹泻、呕血、便血等，精神、饮食、睡眠差，二便正常，体力无明显减退，体重无变化。 既往否认特殊疾病史，否认手术、外伤、输血、血制品使用史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 查体T37.5、P72次行业文档(word可版)/分、R20次/分。 BP160/80mmHg.一般情况及精神差，全身皮肤、黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓外形无畸形、呼吸动度一致，双肺呼吸音粗、未闻明显及干湿性啰音，心率88次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹平坦，剑下、右上腹压痛、反跳痛明显，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性；全腹肌紧张，呈板状，肠鸣音弱；右下腹无压痛、反跳痛，各输尿管点无明显压痛，未触及包块，肝脾未及，肝区、双肾区无叩击痛，Murphy征阴性，结肠充气实验阴性，闭孔内肌实验及腰大肌实验阴性。 脊柱、四肢外形无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断 1、腹痛待诊（腹腔空腔脏器穿孔？）； 2、急性腹膜炎； 3、高血压？诊断依据 1、病史突发上腹痛2小时。 2、症状饮酒后出现右上腹、中上腹疼痛，呈持续性刀割样疼痛，无放射痛，休息无好转。 3、体征腹平坦，剑下、右上腹压痛、反跳痛明显，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性；全腹肌紧张，呈板状，肠鸣音弱；。 4、辅助检查xx年我院急诊X线示右侧膈下游离气体征象；B超未见异常。 鉴别诊断右肾绞痛多为突发右腰腹部疼痛，可放射至下腹部、会阴部疼痛，可伴右血尿，查体右侧输尿管走行区可有压痛，右肾区叩击痛明显，腹部B超可见右肾输尿管走行区结石声像。 结合病史、症状、体征与之不相符合，故与之鉴别。 诊疗计划 1、禁食、胃肠减压； 2、完善相关检查，急诊行剖腹探查术； 3、以防感染、对症、支持治疗； 4、请示上级医师指导治疗。 主治医师上级医师xx年02月05日06:00术后病程记录患者,男,岁，因“突发上腹痛2小时”于xx年02月05日22:30收住入院。 入院诊断为、腹痛待诊（腹腔空腔脏器穿孔？）； 2、急性腹膜炎； 3、高血压？入院后给完善相关检查后入手术室行剖腹探查术术前诊断: 1、腹痛待诊（腹腔空腔脏器穿孔？）； 2、急性腹膜炎； 3、高血压？患者于02:30术毕安返病房，术中所见（详见手术记录单）术后诊断 1、胃溃疡穿孔（胃小弯） 2、急性弥漫性腹膜炎； 3、高血压。 术后给抗感染、补液、胃肠减压对症支持治疗。 主治医师上级医师xx年02月06日11:00副主任医师记录患者术后第一天，今晨09:00随李建民诊断 1、胃