临床药物治疗学临床用药分析

临床用药分析,临药1106班 胡颢 毛振斌 周文强 熊东林 张雷 宋鹏飞 金垚 刘旭,王某，女，60岁，有糖尿病，近日发生轻中度关节疼痛，血清类风湿因子阳性，诊断为“类风湿关节炎”。服用阿司匹林常规剂量，症状未能缓解，试用金制剂口服治疗，因严重毒副反应而终止。鉴于患者对阿司匹林反应性差，又不能耐受金制剂治疗，经治医师改用甲氨蝶呤口服7.5mg/周，结果症状控制良好。,治疗过程,诊断为类风湿关节炎甲氨蝶呤肺毒性,分析,1.诊断有误，轻中度关节疼痛+类风湿因子阳性不能完全诊断为类风湿，且类风湿多发于3550岁女性。2.甲氨蝶呤有肺毒性，长期用药要注意。,正确处理方法,1.应再化验一个抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体)，可增加诊断准确性2.应进行甲氨蝶呤血药浓度监测，适时补充甲酰四氢叶酸二钠，用药期间密切观察肺部，一旦发现肺毒性反应，应及时停药,数月后该医师为治疗其无症状性高尿酸血症，给用丙磺舒，随后的甲氨蝶呤治疗导致患者发生显著的全血细胞减少及败血症。,治疗过程,+丙磺舒毒性增加，粒细胞减少 感染,分析,甲氨蝶呤+丙磺舒：合用竞争肾小管酸性运载蛋白，减少前者的分泌，毒性增加。,正确处理方法,1.由于用甲氨蝶呤后可引起血液中尿酸的水平增多，对于痛风或高尿酸血症患者应相应增加别嘌呤醇等药剂量2. 应碱化尿液解毒，碳酸氢钠注射液,停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶呤治疗效果良好。但再出现发热，运动后气喘，无痰干咳，体检仅发现两肺野干啰音，胸片显示双侧对称性肺间质浸润，医师按轻度心衰给以呋塞米治疗，续用甲氨蝶呤。,治疗过程,发热，运动后气喘，无痰干咳两肺野干啰音诊断轻度心衰（诊断有误） +呋塞米 粒细胞减少 感染恶化,分析,1.诊断错误，上述症状及体征提示为肺部感染2.甲氨蝶呤+呋塞米：合用呋塞米竞争甲氨蝶呤的血浆结合蛋白，使甲氨蝶呤的血药浓度升高，毒性增加,正确处理方法,应停用甲氨蝶呤，并应用头孢进行抗菌治疗,次周症状恶化，加用头孢氨苄治疗“肺炎”，其他药物维持不变。最终症状加重住院，停用所有药物，实验室检查血气分析为低氧血症，双侧对称性间质性肺炎，怀疑由甲氨蝶呤引起，给叶酸治疗，但病情迅速恶化，需插管呼吸，肺活检确认“甲氨蝶呤引起的间质性肺炎”，开始糖皮质激素治疗，但患者于数日后死亡。,治疗过程,+头孢氨苄，未停用呋塞米肾毒性增加恶化住院停用所有药叶酸治疗，却未治疗感染恶化激素治疗治疗不及时，KO,分析,1.头孢氨苄属第一代头孢菌素，有潜在的肾毒性2.头孢氨苄+呋塞米：肾毒性增加3.糖尿病患者不能服用糖皮质激素，会引起血糖增加,正确处理方法,应该及时停用所有药，应用第三或第四代头孢菌素,总结,1.医师应该依据病人的症状及体征进行正确的诊断，这是在治疗过程中的第一步，也是最重要的一步2.联合用药时应该注意他们之间的相互作用a.甲氨蝶呤+丙磺舒：丙磺舒能增强甲氨蝶呤的副作用，粒细胞缺乏。b.甲氨蝶呤+呋塞米：合用呋塞米竞争甲氨蝶呤的血浆结合蛋白，使甲氨蝶呤毒性增加c.头孢氨苄+呋塞米：肾毒性增加,Analyse the case of drug interaction,A 68-year-old man with nomal renal function started taking one digoxin tablet 0.25mg dailry for atrial fibrillation ,following myocardial infraction . The atrial fibrillation persisted, and one week later he commenced ,also ,quinidine (sustained release tablet) 200mg twice daily. During the following three weeks, he experienced the gradual onset of nausea, vomiting and abdominal pain, and his serum digoxin level was then found to be 6.5nmol/l (therapeutic range 1.3-2.6nmol/l). The patient recovered from these symptoms when both drugs were ceased.,某男子，68岁，肾功能正常，因突发房颤，服用地高辛0.25mg/日，而诱发心肌梗死。但房颤未缓解，一周后，开始使用奎尼丁，每日两次，一次200mg。 在接下来的三周，病人逐渐出现恶心、呕吐和腹痛症状，这时其体内地高辛血药浓度为6.5nmol/l(正常治疗范围为1.3-2.6nmol/l)。当病人停止服用上述两种药品时，逐渐恢复。,洋地黄类药物治疗房颤的作用机制,房颤是临床上最常见的心律失常。心室率紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。中国人群总患病率约为0.77%，且患病率有随年龄增加的趋势。地高辛的电生理效应是通过抑制迷走神经传入神经纤维的钠/钾-腺嘌呤核苷三磷酸酶（Na+/K+-ATPase），增加迷走神经张力，降低窦房结的自律性，减慢房室结传导速度，延长有效不应期，从而减慢房颤时的心室率；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率。洋地黄作为房颤治疗的一种重要药物，已经有200多年的历史。,分析,1.病人自行服药，未在医师或药师监督下使用，产生不良反应。2.地高辛+奎尼丁：两药合用，奎尼丁能将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来,可使90%患者地高辛的血药浓度升高一倍。又因地高辛治疗窗较窄，血药浓度一增加，洋地黄中毒。,正确处理方法,及时去医院就诊或咨询相关药师指导用药,例题解析,正常人卡那霉素常用量为500mg，每12小时给药一次，现测得肾脏功能衰竭患者肌酐清除率为38mlmin-1,问：若剂量不变，用药间隔如何调整？若仍按12小时给药一次，应给多大剂量？,分析,1.根据题意可知X0 、CLcr 2.代入公式100Kr =100K, +100CLcr 可求得Kr 3.第一问，用求得的Kr 代入公式r =K/Kr 可求得r 4.第二问，用求得的Kr 代入公式 Xr=X0 Kr/K 可求得 Xr,解：已知X0 =500mg，=12h，CLcr =38mlmin-1 由表查得K%=25(h-1)，即得K=0.25(h-1) 100=0.24 100K, =1.0(h-1) 将已知代入公式 100Kr =100K, +100CLcr 得：100Kr =1.0+0.24x38=10.1