食道支架97

食管支架置入的临床应用及常见并发症的处理体会,内蒙古包钢医院肿瘤治疗中心郭卫东,引 言,食管支架的产生是对食管良恶性狭窄及食管瘘口等疾病治疗不断探索的产物，食管内支架已被广泛应用于临床，其疗效确切，对于解除梗阻，提高患者的生存质量，封闭异常瘘口，改善预后均有良好的疗效。,引 言,随着食管内支架置入术的广泛应用，关于支架置入后并发症的报道也随之增多，并逐渐得到临床的重视。,适应症,食 管 良 性 狭 窄 食管狭窄是以进行性吞咽困难为临床症状的一类疾病。良性狭窄主要包括食管癌术后吻合口瘢痕性狭窄，化学灼伤后瘢痕性狭窄，食管癌放疗后瘢痕性狭窄，反流性食管炎所致狭窄，贲门失弛缓症等。,适应症,食 管 恶 性 狭 窄 食管恶性狭窄包括不能耐受手术或无手术指征、无法手术切除的晚期食管癌或贲门癌患者，食管癌切除术后吻合口局部复发和食管癌放疗后复发患者。,适应症,食 管 瘘 食管瘘包括食管癌、贲门癌术后吻合口瘘、食管-气管瘘、食管-纵膈瘘、食管-心包瘘等。食管支架置入可迅速封闭瘘口，明显改善症状，防止肺部感染、纵膈感染等并发症的发生。,支架特点,食管支架由镍钛形状记忆合金丝编织而成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性同时具有稳定的记忆特性和超弹性。,支架特点,支架能产生持续柔和的径向扩张力，能顺从食道的蠕动，从而既保持食道通畅又无太多不舒适感。,支架特点,支架的端部设计成圆锥型或杯口型，不会损伤食道内壁，有效降低了患者的异物感。,支架特点,支架表面的硅橡胶薄膜经特殊工艺加工，具有良好的生物相容性，耐胃酸腐蚀，可抑制肿瘤向食道内生长或可封堵食道瘘口。,术前准备,出凝血时间和心电图检查。术前6小时禁食。术前半小时肌注阿托品10mg。向患者介绍手术过程，解除患者的紧张情绪，去掉假牙。,操作步骤,认真阅读术前造影片，确定病变部位和选择支架长度。1%利多卡因咽部喷雾麻醉，同时肌注杜冷丁50mg。让患者仰卧于手术台上，去掉假牙、咬紧牙垫、头偏一侧、将导管经超滑亲水导丝引导，通过咽部，缓慢通过病变部位到达胃内，边注入造影剂边回撤导管，对病变的上下界做骨性定位和体表定位，沿导丝送入扩张导管及支架推送器，确定位置释放支架。,术后处理,术后24小时观察生命体征。扩张后疼痛严重的可注射杜冷丁止痛。口服庆大霉素8万u/次，tid，连服3天，同时静脉滴注抗生素和能量合剂。有出血的可给予止血敏或止血芳酸。食管下端的病变加服抗酸药。术日当天禁食，术后3天可进流食，一个月内禁食长纤维类食物及过硬块状食物。,并发症,一、疼痛及异物感 支架置入术后最常见的并发症，其发生主要与支架的机械性扩张造成食管粘膜及肌层撕裂，支架置入后压迫食管粘膜、牵扯食管以及术后胃食管反流增加有关，且其强度与食管狭窄程度及支架的直径弹力亦相关。,并发症,二、 出 血 支架置入术后最严重的并发症之一，主要表现为置入术中或术后出现呕鲜血或黑便，其原因：1、操作过程中反复机械性作用引起粘膜损伤、撕裂或食管血管破裂而出血；2、支架两端膨胀力增高，压迫食管后局部缺血、坏死、溃疡形成；3、癌肿组织质脆，轻微碰触至少量出血。,并发症,三、支架滑脱或移位支架选取直径过小。支架置入后放疗、化疗肿瘤退缩。支架置入后剧烈的恶心、呕吐。支架置入后食物的下坠推力。支架上下两端缺少稳定性。,并发症,四、食管再狭窄 食管再狭窄为支架置入后远期的并发症，主要是肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织过度增生，经支架网孔向腔内生长致管腔狭窄；全覆膜支架狭窄常发生于支架上下两端；食管蠕动与支架上下口之间的剪切力导致组织增生再狭窄。,并发症,五、胃食管反流 多见于放置于食管下段或贲门处病变的患者，平卧及弯腰时更易发生，其原因为支架改变了食管下端的张力，破坏了食管的屏障作用。,并发症,六、呼吸困难 置入食管支架后，短时间内出现呼吸困难一是支架本身对气管压迫；局部病灶被撑开后病变对气管的压迫；食道气管瘘瘘口封堵后肺内异物残留感染；气管狭窄后排痰不畅等导致呼吸困难。,并发症,七、其他 除上述常见的并发症外，仍有其他如穿孔，气管、支气管受压引起呼吸困难、心律失常、堵瘘失败、食管气管瘘等并发症，虽然发生率较低，但在大量的病例统计中也可以经常遇到，应及早预防和治疗。,典型病例一,患者男性，55岁，于2008年12月无明显诱因出现咳嗽，查肺部CT及支气管镜确诊为右肺下叶低分化鳞癌，经化疗及局部放疗，病情平稳，放疗后于2010年5月患者出现呛咳，进水困难，查CT及上消化道造影示食道气管瘘。,典型病例一,瘘口,气管分叉,患者于2010年5月置入直径20mm，长10cm自彭氏食道支架。,典型病例一,患者支架置入术后第二天喝水时仍有呛咳，能进固体食物，经口服水剂造影剂，确诊出现支架贴附不良综合征，患者坚持进固体食物，支架置入一月后，患者在一次呛咳后再次不能进食，经检查为支架脱落，进入胃内，遂在胃镜下取出支架。,典型病例一,于2010年8月再次置入特制定做四球防脱可回收支架,典型病例一,支架置入后第二天再次出现呛咳、不能进食，经X光透视支架脱落，在X光下将支架复位，但患者仍呛咳，造影患者上段食管扩张，张力下降，直径达4cm，可见支架贴附不良，造影剂渗漏至气管。,典型病例一,于2010年9月取出原支架，再次置入直径为2.1cm，长11cm，上下口均为直径2.8cm的杯口状自彭氏食道支架，置入后患者进食可，未出现呛咳。,典型病例一,但好景不长，支架置入一月后，患者感吞咽不畅，经检查示食道支架后再狭窄。逐行食道扩张治疗，扩张后进食可。,典型病例一,经过三次扩张后，患者仍不能保持长时间正常进食，逐一月后再次置入16mm8cm全覆膜自彭氏食道支架，置入后患者正常进 食，目前已 经保持三个 月，未出现 不适。,典型病例二,患者男，74岁，于2010年2月出现进食不畅，经CT及胃镜确诊为食道中上段鳞癌，7月予开关术，未能切除病变，遂行胃造瘘术，术后予局部放疗，放疗后患者能进食，放疗结束后1月，患者出现呛咳，CT及上消造影为食道气管瘘。,典型病例二,病变位于气管隆突处，瘘口约0.3cm，食道狭窄，病变位于左主支气管处。,典型病例二,患者男性72岁,瘘口,气管,典型病例二,病灶,左主支气管,左主支气管受压,病变跨越左主支气管下方，置入18mm 8cm较柔软食道全覆膜支架。,典型病例二,患者于术后第三天始出现活动后气短，起坐及上下床均受影响，吸氧后明显好转，未予特殊处置，患者发热、黄痰，予抗感染治疗后好转，十天后患者气短症状缓解，无需吸氧。,典型病例三,患者男性，72岁，于2010年3月进食后出现吞咽不畅，经检查确诊为食道鳞癌。,典型病例三,2010年3月行I125放射性粒子支架置入治疗，术后进食良好。,典型病例三,患者支架术后感胸骨后疼痛，能耐受，未服止痛药物，进食良好，体重增加，于2010年8月23日，突然出现呕血，为鲜红色，经内科止血，治疗无效死亡。,典型病例四,患者男性，83岁，于2010年8月因进食后出现吞咽不畅，以固体食物为著，10月吞咽不畅加重，经检查确诊为食道癌，逐行食道内I125放射性粒子支架治疗。由于病变较硬，置入后支架中段直径仅1cm。,典型病例四,支架置入后病变部位狭窄，支架直径仅1cm。,二周后复查支架缓慢张开,一月后复查支架基本张开，I125粒子分布均匀，支架通畅。,典型病例四,患者支架术后稍感胸骨后疼痛，可耐受，未服止痛药，进食良好，体重增加，于2011年2月23日出现呕血，为鲜红色，量大，经内科止血，治疗无效死亡。,典型病例五,患者女性，65岁，于2007年11月出现咳嗽，经检查确诊右肺中心型鳞癌，行局部放疗及全身化疗，于2008年7月复查病情进展，肺不张，12月行局部介入治疗，治疗后病灶明显缩小，09年患者出现呛咳，钡餐造影示食道气管瘘。,典型病例五,于2009年2月行食道支架置入术，术后患者进食良好，未再出现呛咳。,置入20mm 10cm全覆膜双杯口自彭氏支架,并发症处理体会,我科自2000年成立以来，逐步发展壮大，目前拥有病床100余张，自2010成立肿瘤治疗中心，集肿瘤外科手术，内科化疗，放疗，微创介入治疗，分子生物治疗及热疗于一体，目前置入食道支架百余枚，也出现了一些并发症，对并发症的处理积累了一些经验。,并发症处理体会,一、疼痛及异物感 患者术中或术后出现不同程度的疼痛及异物感，一般患者均能耐受，大都通过抑酸、止痛药物治疗后症状缓解，一般3-7天疼痛明显减轻或消失。支架置入后严重胸痛，需要强止痛药或移除支架，但应注意区别肿瘤本身所致的胸痛。极少患者不能耐受，需取出支架（我们没有遇到过）,并发症的处理,二、 出 血 支架置入操作时应注意动作轻柔，大出血时，尽快建立有效的静脉通道，补充血容量，救治失血性休克。同时静脉推注止血药、血管收缩药，食管内灌注冰盐水止血，必要时可在介入下选择出血动脉导管栓塞术；非大出血患者，术后应适当应用止血药物积极预防。,并发症处理体会,二、 出 血 支架置入后出血，由于病变增长病变出血，一般为渗血，内科止血及口服冰水，或口服生理盐水内加入血管收缩药（肾上腺素）就能止血。,并发症处理体会,二、 出 血 出血量大，可能由于支架位置及型号不适，支架口部对食道粘膜形成切割效应，导致血管破裂出血，术前要仔细阅读造影及CT片，有条件的应做CT重建，食道中部病变，距主动脉较近的，应选相对较细的，内收杯口型全覆膜支架，以减少对食道粘膜的切割效应。食道小的血管出血也可血管内介入栓塞治疗。,并发症处理体会,三、支架后再狭窄 再狭窄的形成，一是肿瘤病变的增长所致，可采取术后局部放疗、局部介入化疗、I125放射粒子治疗（置入粒子支架）等抗肿瘤治疗；另一种是支架口部对食道粘膜刺激，内膜增生所致，在能有效防止支架贴附不良综合征的情况下一般选择小口径，内收杯口型，全覆膜支架，并且支架可回收线部分也要覆膜，以防止局部粘膜增生，增生后再狭窄可行局部扩张、再次支架、大剂量局部后装放疗等治疗。,并发症处理体会,四、支架后贴附不良综合征 贴附不良综合征的形成，一般是长时间的食道局部狭窄，进食后造成食道扩张，张力下降，最宽可达4cm，支架术前置入胃管，减少进食，使食道缩窄，恢复弹性，选择较宽口径的支架，但要选择内收杯口，防止刺激内膜增生，必要时可特殊定制双球或多球支架，支架置入后每次少吃多餐，刺激食道，尽快恢复弹性。,并发症处理体会,五、支架滑脱或移位 术前要全面评估病变的性质、部位、范围等因素，正确选好支架的直径、扩张时不要过度，置入支架过程要做到定位准确；支架置入后一两周内以近流食、半流食为主，且少食多餐；禁忌过冷、