肿瘤内科中心静脉置管3859例护理总结及体会.doc

肿瘤内科中心静脉置管3859例护理总结及体会 中华结直肠疾病电子杂志2019年6月第8卷第3期Chin JColorec Dis(Electronic Edition),June2019,Vol.8,No.3312?护理天地?肿瘤内科中心静脉置管3859例护理总结及体会孙雪琴1何续逊1蔡茂怀1夏月琴1李云红1杨荣1严文跃2DOI10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2019.03.022基金项目江苏省盐城市医学科技发展计划项目（No.YKxx06）224003江苏省盐城市第二人民医院/盐城市肿瘤医院肿瘤内科1；224000盐城市第一人民医院肿瘤内科2通信作者严文跃，Emailyanwenyue163.【摘要】目的分析经锁骨下中心静脉置管并发症的发生率及其构成、季节分布特点等，进而为并发症的防控提供依据。 方法选取盐城市第二人民医院肿瘤内科八病区2000年7月至xx年7月住院患者，按临床技术操作规范经锁骨下穿刺中心静脉置管3859例，配合全程护理，并分析并发症的相关因素，探讨其防控措施。 结果置管成功率共穿刺3888例，置管成功3859例（99.25%）。 感染的构成共发生感染89例（2.31%），其中，局部感染65例（1.68%）、血液感染5例（0.13%）、可疑血液感染17例（0.44%）、局部合并血液感染2例（0.05%）。 其中以局部感染发生率最高（P0.001）。 感染的季节性差异第3季度显著高于第 1、 2、4季度（P值分别为0. 022、0. 001、0.001）。 葡萄糖酸氯己定消毒液优于碘伏（P0.001）。 机械性并发症穿刺损伤性119例（3.08%）、导管异位44例（1.14%）、导管不畅性53例（1.37%）、固定不牢性84例（2.18%）、血液返流至导管20例（0.52%）、拔管困难及拔管时出血各1例（0.03%）、敷贴过敏23例（0.60%）。 无并发症相关性死亡。 结论肿瘤内科经锁骨下中心静脉置管成功率高，感染发生率较低，机械性并发症虽然种类较多，但每种的发生率很低且不严重。 选择最佳消毒液，提高操作技能，严控并发症相关的危险因素，配合并强化全程护理，并发症可防可控。 【关键词】护理工作；围手术期护理；并发症；中心静脉置管Nursing summaryand experienceof3859cases ofvenous catheterizationin thedepartment ofoncology SunXueqin1,He Xuxun1,Cai Maohuai1,Xia Yueqin1,Li Yunhong1,Yang Rong1,Yan Wenyue2.1Department of Oncology,The Second Peoples Hospitalof Yancheng,Yancheng224003,China;2Department ofOncology,The FirstPeoples Hospitalof Yancheng,Yancheng224000,ChinaCorresponding author:Yan Wenyue,Email:yanwenyue163.【Abstract】Objective Toanalyze the incidence and position of plications of subclavian central venous catheter in theDepartment ofOncology,the characteristicsof seasonaldistribution andso on,and thenprovide thebasis forprevention and control ofplications.Methods Toselect thehospitalized patientsfrom July2000to Julyxxin YanchengSecondPeoples HospitalEighth DepartmentofOncology,and aordingto theclinical technicalstandard,3859cases aretreated bysubclavian puncturecentral venous catheterization,and cooperatewith thewhole coursenursing.Analyzing therelated factorsofplications,and discussingits preventionandcontrolmeasures.Results Catheterizationsuess rate:there were3888cases ofpuncture intotal,and3859catheter cases(99.25%)were sueeded.Infection rateandposition:a totalof89cases(2.31%)were infected,including65cases(1.68%)of localinfection,5cases(0.13%)of bloodinfection,17cases(0.44%)of bloodinfection suspicious,and2cases(0.05%)of localinfection bined with bloodinfection.The localinfection isthe higheset(P0.001).The infectionrate ofautumn ishigher thanspring,summer,and winter(P=0. 022、0. 001、0.001,separately).Chlorhexidine gluconatedisinfectant issuperior toiodophor(P0.001).Mechanical plications:Puncture injuryin119cases(3.08%),44(1.14%)cases ofectopic catheter,catheter isnot smoothin53cases(1.37%),fixation in84cases(2.18%),the bloodflow backinto thecatheterin20cases(0.52%),the difficultyin decannulationand extubationhemorrhage in1cases(0.03%)respectively,23cases(0.60%)had allergyto dressing.No plicationsrelated todeath.Conclusions Thesuess rateofsubclavianvein catheterizationin the万方数据中华结直肠疾病电子杂志2019年6月第8卷第3期Chin JColorec Dis(Electronic Edition),June2019,Vol.8,No.3313中心静脉置管术（centralvenouscatheterization，CVC）为常用深静脉置管中的一种，其中，经锁骨下中心静脉置管术（subclavian centralvenouscatheter，SCVC）在肿瘤内科用途甚广并具有诸多优势1，但操作有一定难度，技术要求较高，故对其并发症的防控及其护理不容忽视，且要求越来越高。 兹将SCVC3859例的全程护理配合及体会报告如下。 资料与方法 一、临床资料纳入盐城市第二人民医院（盐城市肿瘤医院）肿瘤内科八病区2000年7月至xx年7月经SCVC的3859例住院患者。 其中，男性2320例，女性1539例；中位年龄58岁（1488岁）。 病种依次有肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、贲门癌、结直肠癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、卵巢癌、鼻咽癌等51种中晚期癌症。 二、材料 （1）一次性中心静脉置管包先后使用广州佛山医疗设备有限公司、北京天地和协科技有限公司、中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司产品。 （2）消毒液碘伏和/或葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液（含葡萄糖酸氯己定1.8%2.2%、乙醇63%72%）。 （3）局麻药物利多卡因。 （4）抗凝液0.9%氯化钠注射液250mL肝素钠12500u。 三、置管方法所有患者均为经锁骨下穿刺方式CVC。 首选右侧锁骨下穿刺，右侧不顺利者改经左侧锁骨下穿刺。 操作方法除符合临床技术操作规范?肿瘤学分册2原则外，笔者对具体操作技术及细节做了部分改进3。 四、护理措施（一）术前护理 （1）术前协助医生沟通相关事宜解释SCVC的临床用途及其价值，可能发生的并发症及其可防可控性； （2）操作室的净化（紫外线空气消毒12次/d）； （3）操作室的室温调控（随气候冷暖适当调控）； （4）相关器材准备； （5）协助摆正患者体位。 （二）术中配合 （1）消毒液的提供以5mL注射器抽取消毒液注入导管包的容器内，由医生用消毒刷消毒； （2）局麻药的提供； （3）抗凝液的提供以20mL注射器抽取注入导管包的容器内。 （三）术后护理 （1）向患者交代术后注意事项； （2）固定人员每日观察并记载局部及全身异常情况； （3）留置时间一周以内者若无感染迹象则不予换药；对于超过一周存在感染迹象的患者，使用3M医用透明敷贴，每周换药一次； （4）出汗多或敷贴松动翻卷者随时换药； （5）有局部感染迹象者，先加强局部消毒换药后改用溃疡透明贴或用医用纱布覆盖；若仍不能控制则拔管； （6）不明原因畏寒、发热疑为导管感染或可疑血液感染即拔管，导管尖端和抽血送培养，并加用抗生素。 五、统计学分析方法采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计数资料以百分数（%）表示，计数资料采用2检验或Fisher精确概率法，两两比较采用Bonferroni法控制型错误，以P0.05为差异有统计学意义。 结果 一、置管成功率及部位共穿刺3888例，置管成功3859例（99.25%），其中右侧3643例（94.40%）、左侧216例（5.60%）。 置入单腔导管3457例、双腔导管402例。 二、感染性并发症（一）感染的构成及季节分布全组3859例中发生感染共89例（2.31%），其构成包括局部感染、血液感染、可疑血液感染、局部合并血液感染。 其中，以局部感染为主，占全组感染的73.03%（65/89），局部感染的发生率显著高于其他三种类型，其差异有统计学意义（P0.001），见表1。 感染发生率存在季节性差异以第3季度最高为42例（4.2%），显著高于第 1、 2、4季度，差异有统计学意义，其P值分别为0. 022、0. 001、0.001。 全组感染的构成及季节分布特点见表1。 （二）感染与消毒液关系碘伏和葡萄糖酸氯己定（洗必泰）两组标准消毒液感染率比较xx年1月5日至xx年9月9日使用碘伏消毒597例，xx年9月10日至xx年5月2日使用洗必泰消毒582例。 两组并发感染共23例，均发生于碘伏组。 碘伏组感染率（3.85%）显著高于洗必泰组（P0.001）。 其中第 1、3季度差异有统计学意义（P值分别为0. 030、0.002），而第 2、4季度差异并无统计学意义（P值分别为0. 143、0.372），见表2。 internal medicineoncology ishigh,the incidenceof infectionis low.Although thereare manykinds ofmechanical plications,theincidenceof eachplication isvery lowand notserious.Select thebest disinfectant,improve theoperation skills,and strictlycontrol therisk factorsassociated withplications,binedwiththe strengtheningof thewhole processof care,plications canbe controlled.【Key words】Nursing services;Perioperative nursing;Complications;Central venouscatheter万方数据中华结直肠疾病电子杂志2019年6月第8卷第3期Chin JColorec Dis(Electronic Edition),June2019,Vol.8,No.3314讨论CVC在肿瘤内科用途甚广，其价值不仅可避免化疗药物对外周静脉的刺激和用于持续静脉输注（CIV）化疗，而且可满足肿瘤内科治疗的多种特殊需求，为该科不可替代的必备技术1，4-5。 因而对其护理配合及并发症的防控尤为重要。 感染性并发症的因素分析及护理体会CVC的导管相关性感染（catheter-related infection，CRI）的发生率及其危险因素报道甚多，且国内外报道的结果相差较大，较早大宗并权威性报道其总体状况多为5%26%6-7，近年国内肿瘤科报道导管相关性感染多为7.14%14.00%8-10。 其差异可能与很多因素有一定关系，诸如患者年龄及其体能状况、基础疾病及合并症、操作场所及其净化程度、操作技能及其无菌性程度、消毒液的选择及其使用方法、置管部位、导管类型、留置时间、固定方式、观察时间及其样本量等。 笔者曾对2102例经SCVC发生感染46例（2.19%）的因素总结分析发现11与性别无关（P0.05）；常见肿瘤患者中食管癌、胃癌、贲门癌及原发灶不明转移癌感染机率高于其他肿瘤患者（P0.05）；与操作场所关系不明显（P0.05）；与操作顺利程度显著相关，不顺利者的感染率高于顺利者（P0.05）；与置管部位（右或左侧）和导管类型（单腔或双腔）均无关（P0.05）；与留置时间有关，10d者的感染率低于10d以上者（P0.05）；另与敷贴过敏有关，有过敏者的感染率高于无过敏者（P0.05）。 本组资料历时10年以上经历了每年不同季节的观察且样本量高达3859例，结果显示感染的发生第3季度显著高于第 1、 2、4季度，其差异有统计学意义。 同时显示以局部感染为主，显著高于血液、可疑血液及局部合并血液感染，其差异有统计学意义（P0.001）。 另外，还显示碘伏和洗必泰两种标准消毒液中，后者的感染率远低于前者（P0.001）。 本组长时间大样本的导管相关性感染率为2.31%，远低于国内外报道，其经验及体会加强易感人群的防控在肿瘤内科对年老体弱、晚期癌症尤其是上消化道肿瘤患者、多程化疗曾并发过白细胞下降者和合并糖尿病者、体虚多汗者、恶病质者及同步放化疗表13859例患者中导管相关性感染的构成及季节分布例（%）季节总例数局部血液可疑血液局部血液未感染例数感染2值P值*第1季度90317（1.88）0 （0）4（0.44）0（0.00）882（97.67）21（2.33）5.2270.022第2季度9907（0.71）1（0.1）1（0.10）1（0.10）980（98.99）10（1.01）19.9250.001第3季度99928（2.80）3（0.30）10（1.00）1（0.10）957（95.80）42（4.2）第4季度96713（1.34）1（0.1）2（0.21）0（0.00）951（98.35）16（1.65）11.1560.001合计385965（1.68）5（0.13）17（0.44）2（0.05）3770（97.69）89（2.31）118.5850.001注*感染的构成P值为局部感染与血液、可疑血液以及局部血液感染比较后的结果。 感染的季节P值分别为第 1、 2、4季度与第3季度比较的结果表2两组标准消毒液感染率比较例（%）季节碘伏组洗必泰组Fisher精确概率P值总例数感染率（%）总例数感染率（%）1季度1696（3.55）1750（0.00）0.0302季度1684（2.38）1230（0.00）0.1433季度16512（7.27）1220（0.00）0.0024季度951（1.05）1620（0.00）0.372合计59723（3.85）58200.001 三、机械性并发症 （1）穿刺损伤性119例（3.08%）误刺锁骨下动脉48例（1.24%），同侧颈肩部或耳后酸胀不适或疼痛共25例（0.65%），误刺淋巴管（术后局部渗出淋巴液）6例（0.16%），气胸9例（0.23%），局部渗血21例（0.54%），局部疼痛10例（0.26%）。 （2）导管异位44例（1.14%）颈内静脉39例（1.01%）、颈外静脉4例（0.10%）、颈前静脉1例（0.03%）。 （3）导管不畅性53例（1.37%）点滴不畅50例（1.30%），导管阻塞3例（0.08%）。 （4）固定不牢性84例（2.18%）导管滑脱81例（2.10%），导管内移3例（0.08%）。 （5）其他血液反流至导管内20例（0.52%），拔管困难、拔管时出血各1例（0.03%）。 四、过敏性并发症CVC相关过敏并发症均为贴透明敷贴者局部皮肤过敏，其表现为局部皮肤红色丘疹伴瘙痒感，主要为体质过敏者，总体发生率较低，共23例（0.60%）。 五、并发症转归所有并发症均经及时相应处理而愈，无并发症相关性死亡病例。 具体处理方法如下局部感染者，加强局部换药，根据感染程度，每日一次或隔日一次；血液感染或/及可疑血液感染者，加强局部换药，同时静脉使用抗生素；效果欠佳者，及时拔除导管，将导管尖端及患者外周血进行细菌培养，并继续使用抗生素至感染控制；透明敷贴过敏者改用抗过敏敷贴，加强换药，并使用口服抗过敏药处理；机械并发症根据具体情况相应处理，详见讨论部分。 万方数据中华结直肠疾病电子杂志2019年6月第8卷第3期Chin JColorec Dis(Electronic Edition),June2019,Vol.8,No.3315者应主动干预重点防范；净化操作室尽量在治疗室操作，室内紫外线消毒12次/d；选择最佳消毒液及消毒方式以首选洗必泰消毒和术后护理为优12-13。 穿刺部位消毒不应习惯性地使用棉签消毒，因为棉签消毒范围直径5cm时既不十分可靠也不方便，应使用注射器抽吸消毒液注入导管包容器内，由操作者用专用消毒刷顺时针和逆时针方向交替消毒为可靠；提高操作技能，尽量缩短暴露时间如多次穿刺不成功以更换操作者为宜，如仍不成功不必勉强，以改经颈静脉CVC或经外周静脉CVC（PICC）替代和补救1；酌情选用合适的固定方式绝大多数情况下不必缝合，首选透明敷贴为优3，14-15，既便于术后观察局部情况，又不必因缝合而使用导管固定夹，避免了因使用导管固定夹而有利于细菌隐藏的危险；尽量缩短导管留置时间尽管经SCVC也可长期保留，但出院时和非必须时尽量拔除为稳妥；加强术后观察及其护理落实护士每日观察并记载局部及全身异常情况，若无感染迹象透明敷贴仅需每周换药1次；若有渗液、多汗、敷贴松动翻卷等及时换药，并缩短为13d换药1次；若有局部感染迹象则及时酌情加强换药并改用透明溃疡贴为佳；对透明敷贴过敏者，应及时采用抗过敏治疗和换药，并改用抗过敏敷贴。 对于局部感染超过3d仍不能控制者，和可疑血液感染者及时拔管为妥，并将导管尖端及血液送检，如伴有发热者不必等待标本培养结果，应及时经验性静脉使用抗生素以免延误治疗而致严重后果。 对于仍需导管者可从另一侧重新置管，而不能在原部位更换导管；79月份为感染防控的重点时段。 本组资料显示经SCVC的机械性并发症种类虽多，但每种的发生率较低且不严重。 经SCVC的操作有一定技术难度，要求较高，其机械性并发症的防控主要取决于操作者，护理配合远不如感染性并发症重要，但也不容忽视。 原因分析及护理体会穿刺损伤性并发症纯属操作手法不当所致，故其防控只能依靠操作者提高穿刺操作技能；导管异位患者血管变异为主要原因，其次导丝插入手法不当也可为因素之一。 当术中插入导丝时如患者同侧颈部或耳后有异常感觉时提示导丝误入了颈静脉内，应尽量调节重新插入，也许能调节至靶血管（上腔静脉）内；导管不畅性并发症穿刺点及其导管紧贴锁骨下，导管一定程度受压，和术后抗凝液的冲管及封管不力，或患者高凝状态均可能为诱发因素。 故术后每次输液尤其是高粘稠度的药物后抗凝液要充分地冲洗导管，和每日常规抗凝液的有效封管护理尤为重要；固定不牢性并发症最多为导管滑脱，多为多汗者敷贴松动翻卷而致，及术中扩张管使用过度也为因素之一。 及时降低室温避免出汗，及时发现并及时更换敷贴重新固定等护理方可减少或避免；血液反流至导管内多为导管异位所致，以及中心静脉压过高者。 其术后护理主要为及时抗凝液冲洗及正压封管。 对于经SCVC多种机械性并发症，笔者曾进行过分析及防控措施的探讨15，仍值得参考和借鉴。 经SCVC为深静脉置管中的一种，该方式有很多优点，但操作有一定的难度，尽管本组成功率高，但偶有不顺利甚至不成功者，故肿瘤专科护士应熟练掌握其他三种深静脉置管技术，当经SCVC失败时及时配合改用PICC或经颈静脉CVC替代或补救，当患者伴有上腔静脉综合征时以股静脉置管取代最佳，方可确保特殊情况下肿瘤患者给药的畅通及多种常规和特殊需求1。 参考文献1何续逊,孙雪