消渴(七年制中医内科）2008.ppt

消渴 高彦彬教授 定义 由于阴亏燥热 五脏虚弱导致的以多饮 多食 多尿 形体消瘦为特征的病症 糖尿病 甲亢 尿崩症 消渴病病名的沿革 尿病 殷商 甲骨文 消 消渴 消瘅 肺消 三消 消渴病 膈消 消中 消渴 消中 消肾 肾消 上消 中消 下消 食亦 风消 脾瘅 中医学对消渴病发展的贡献 最早记载了糖尿病的临床症状及并发症 最早记录了糖尿病的诊治医案 最早提出了过食肥甘 形体肥胖 情志失调与糖尿病发病密切相关 最早提出了糖尿病患者尿甜的症状 最早提出了体育疗法 最早提出了饮食疗法 积累了丰富的治疗方法 如中药 针灸 食疗 体育 气功 推拿按摩等 消渴历史沿革 诸病源候论 其病多发痈疽 宣明论方 可变为雀目或内障 儒门事亲 夫消渴者 多变聋盲 疮癣 痤痱之类 肺痿劳嗽 水肿 中风 心痛 坏疽 阳痿 消渴病的中医病因 素体阴虚 五脏虚弱 先天禀赋不足 五脏虚弱 灵枢 五变 五脏皆柔弱者 善病消瘅 灵枢 本脏 心脆则善病消瘅热中 肺脆肝脆脾脆肾脆 则俱善病消渴易伤 素体阴虚 五脏虚弱 后天阴津化生不足 津液的生成有赖于胃的 游溢精气 小肠的 分清泌浊 上输于脾 以及气的推动 津液输布排泄有赖于脾的转输 肺的宣降 肾的蒸腾气化 若各种致病因素使生化阴津的脏腑受损 影响津液的生成输布 则导致阴津不足 肾虚学说 东汉 张仲景创肾气丸治疗消渴病 开补肾治消渴之先河 唐 外台秘要 消渴者 原其发动此则肾虚所致 明 赵献可 治消之法 无分上中下 先治肾为急 清 陈士铎 消渴之证 虽分上中下 而肾虚以致消渴 则无不同也 近代施今墨 本病虽有肺 胃 肾之分 但病本在肾 即标虽有三 其本为一也 脾虚学说 素问 脏气法时论 脾病者 身重善饥 灵枢 本脏 脾脆 善病消渴 灵枢 邪气脏腑病形 脾脉微小为消瘅 晋 脉经 消中脾胃虚 口干饶饮水 多食亦肌虚 明 慎斋遗书 渴 盖多食不饱 饮多不止渴 脾阴不足也 治疗上十分重视养脾阴 脾虚学说 张锡纯 消渴一证 皆起于中焦而及于上下 因中焦病 而累及于脾也 在治疗上张氏自拟玉液汤 滋膵饮 重用黄芪 淮山药 猪胰 鸡内金等益气健脾之品 他认为黄芪 能助脾气上升 山药 能补脾固肾 又能滋液补脏 使其散膏充足 又说 俗传治消渴方 单服生猪胰子可愈 盖猪胰子即猪之胰 人之胰病 可补以物之类也 饮食失节 形体肥胖 饮食失节长期过食肥甘 醇酒厚味 损伤脾胃 脾胃运化失司 积热内蕴 消谷耗液 损耗阴津 易发生消渴病 素问 奇病论 此肥美之所发也 此人必数食甘美而多肥也 肥者令人内热 甘者令人中满 故其气上溢 转为消渴 形体肥胖 素问 通评虚实论 消瘅 肥贵人膏梁之疾也 精神刺激 情志失调 灵枢 五变 怒则气上逆 胸中蓄积 血气逆流 转而为热 热则消肌肤 故为消瘅 清 临证指南医案 三消 心境愁郁 内自燃 乃消症大病 四圣心源 消渴 消渴者 足厥阴之病也 厥阴风本与少阳相火为表里 外感六淫 毒邪侵害 外感六淫 燥火风热毒邪内侵散膏 胰腺 旁及脏腑 化燥伤津亦可发生消渴病 秦景明 症因脉治 中将消渴病根据病因不同分为外感三消 澡火三消 湿火三消 和内伤三消 积热三消 精虚三消 久服丹药 化燥伤津 在中国古代 自隋唐以后 常有人为了壮阳纵欲或养生延寿而嗜服用矿石类药物炼制的丹药 致使燥热内生 阴津耗损而发生消渴病 唐代服丹药的就有太宗 高宗 宪宗 武宗 宣宗等 他们的症状都是 燥甚 病渴且中燥 肤泽日消枯 疽发背而崩 等 劳欲过度 房事不节 劳欲过度 肾精亏损 虚火内生 灼伤阴液 发为消渴 外台秘要 房室过度 致令肾气虚耗故也 下焦生热 热则肾燥 肾燥则渴 糖尿病的中医病机 病变早期 阴津亏耗 燥热偏盛 素问 阴阳别论 二阳结谓之消 指出胃肠热结 耗伤津液是消渴病发病的主要机理 医学心悟 三消 三消之症 皆燥热结聚也 临证指南医案 三消之证 虽有上 中 下之分 其实不越明亏阳亢 津涸热淫而己 病程迁延 久病入络 气阴两伤 络脉瘀阻 气虚的形成阴损耗气 燥热耗气 先天不足 后天失养 过度安逸 体力活动减少 病程迁延 久病入络 气阴两伤 络脉瘀阻 痰浊的形成饮食不节 过食肥甘厚味 损伤脾胃 忧思 劳倦伤脾 以致脾气虚弱 健运失职 水湿内停 积聚成痰 肺气不足 宣降失司 水津不得通调输布 津液留聚而生痰 肾虚不能化气行水 水泛而为痰 或肝气郁结 气郁湿滞而生痰 病程迁延 久病入络 气阴两伤 络脉瘀阻 血瘀的形成热灼津亏而致血瘀气滞血瘀气虚血瘀阳虚寒凝而致血瘀痰湿阻络而致血瘀 络病理论 概念 络脉是经脉支横旁出的分支部分的统称 经络之络运行经气 又称气络 脉络之络运行血液 亦称为血络 结构 支横别出 逐层细分 大 系 缠 孙络 络体细窄 网状分布 络分阴阳 循行表里 气血运行 气血行缓 面性弥散 末端连通 津血互换 双向流动 功能调节 络病理论 络脉的生理功能 贯通营卫 环流经气 渗灌血气 互化津血气络的生理功能 温煦充养 防御卫护 信息传导 调节控制 络病理论 络病病机络脉瘀滞络脉空虚络脉损伤络脉瘀阻是其共同的病机 络病理论 络病治疗以 通 为要理气 解毒逐瘀 散寒化痰 扶正除湿 通络清热通络脉 调气血 平阴阳 病程迁延 久病入络 气阴两伤 络脉瘀阻 气阴两虚 痰浊瘀血痹阻络脉是消渴病发生多种血管并发症的个病理基础 气阴两伤 心之络脉痹阻则出现胸痹 心痛 心浮 怔忡等心系并发症 肝肾阴虚 肝阳上亢 痰闭清窍 脑之络脉瘀阻则出现中风偏瘫 眩晕 口僻 健忘 痴呆等脑系并发症 肝肾阴亏 脾肾两虚 肾络瘀阻则出现尿浊 腰疼 水肿 阳萎 遗精 癃闭等肾系并发症 病程迁延 久病入络 气阴两伤 络脉瘀阻 肝肾亏虚 目络瘀阻 精血不能上承于目则视物模糊 白内障 甚则目盲失明 肝肾阴虚 痰浊瘀血痹阻四肢络脉则肢体麻痛或肢端坏疽 肾开窍于耳 肾主骨 齿为骨之余 肝肾精血亏虚则耳鸣耳聋 齿摇齿落 阴津亏耗 燥热内结 脉络瘀阻 营卫不行 气血壅滞 热腐成脓 则出现皮肤疖肿 痈疽疔疮 病程迁延 久病入络 气阴两伤 络脉瘀阻 疮毒内陷 邪热攻心 扰乱神明 则神昏谵语 若肺肾气阴两虚 感受外邪则出现感冒 肺热咳嗽 或并发肺痨 肝胆气邪 湿浊瘀血阻滞则出现肋疼 黄疸 肝病 肝肾阴虚 湿热下注膀胱则出现尿频急疼 腹坠胀 若脾气虚弱 胃失和降则出现泄泻 呕吐 痞满 呃逆等诸证若胃热炽盛 心脾积热则牙龈脓肿 口舌生疮 皮肤络脉瘀阻 皮肤失去气血濡养 或兼感受风湿毒邪 则出现皮肤搔痒 皮肤疖肿 皮癣 水疱 紫癜 溃疡等多种皮肤病变 病变后期 阴损及阳 阴阳俱虚 脾阳亏虚 肾阳衰败 水湿潴溜 浊毒内停 壅塞三焦则出现全身浮肿 四肢厥冷 纳呆呕恶 面色苍白 尿少尿闭等症 心肾阳衰 阳不化阴 水湿浊邪上凌心肺则出现胸闷心悸 水肿喘促 不能平卧 甚则突然出现心阳欲脱 气急倚急 大汗淋漓 四肢厥逆 脉微欲绝等危候 肝肾阴竭 五脏之气衰微 虚阳外脱 则出现卒然昏仆 神志昏迷 目合口张 鼻鼾息微 手撒肢冷 二便自遗等阴阳离决之象 临床资料表明消渴病晚期大多因并发消渴病心病 消渴病脑病 消渴病肾病而死亡 病变后期 阴损及阳 阴阳俱虚 另有少数涓渴病患者发病急聚 病情严重 迅速导致阴津极度损耗 阴不敛阳 虚阳浮越而出现面赤烦躁 头疼呕吐 皮肤干燥 目眶下陷 唇舌干红 呼吸深长 有烂苹果样气味 若不及时抢救 则真阴耗竭 阴绝阳亡 昏迷死亡 消渴病的中医病因 素体阴虚 五脏虚弱饮食不节 形体肥胖精神刺激 情志失调外感六淫 毒邪侵害久服丹药 化燥伤津长期饮酒 房劳过度 消渴病的中医病机 病变早期 阴津亏耗 燥热偏盛病程迁延 久病入络 气阴两伤 络脉瘀阻病变后期 阴损及阳 阴阳俱虚 痰浊瘀血阻络 脏腑衰败 气血逆乱 诊断 临床症状血糖 鉴别诊断 口渴症 无血糖升高 瘿病 伴有突眼 颈前肿大 心悸 汗出等 无血糖升高 辨证要点 辨病位 肺燥 胃热 肾虚辨标本 阴虚为本 燥热为标辨本症与并发症 治疗原则 基本治则 养阴生津 清热润燥益气温阳活血化瘀 分证论治 津伤燥热 临床表现 烦渴引饮 口干舌燥 尿频量多 消谷善饥 身体渐瘦 大便秘结 四肢乏力 皮肤干燥 舌红而干 苔薄黄或少 脉滑数或弦细或细数 治法 清热生津方药 白虎加人参汤合玉液汤 分证论治 阴精亏虚 临床表现 尿频量多 浊如脂膏 口干欲饮 形体消瘦 五心烦热 骨蒸潮热 头晕耳鸣 腰膝酸软 乏力 遗精失眠 盗汗 皮肤干燥瘙痒 舌红而干 体瘦 苔少或薄白 脉细或细数 治法 滋补肝肾 益精养血方药 六味地黄丸 分证论治 气阴两虚 临床表现 口渴欲饮 能食易饥 尿频量多 神疲乏力 面色不华 或口干而不欲饮 或头晕多梦 手足心热 或纳差腹胀 大便溏薄 或腰酸膝软 肢体麻木 或自汗盗汗 舌红或淡红 苔白 脉沉细 治法 益气养阴方药 生脉散合六味地黄丸 分证论治 阴阳两虚 临床表现 多饮多尿 尿液混如脂膏 甚则饮一溲一 畏寒 四肢欠温 面色黎黑 耳轮干枯 乏力自汗 或五更泄泻 或水肿尿少 或阳痿早泄 舌淡 苔白而干 脉沉细无力 治法 滋阴温阳益肾方药 金匮肾气丸 分证论治 瘀血阻滞 临床表现 口干尿多 形体消瘦 面色晦暗 肢体麻木或刺痛 入夜尤甚 或肌肤甲错 唇紫不华 舌暗或有瘀斑 或舌下青筋紫暗怒张 苔薄白或少苔 脉弦或沉涩或结代 治法 活血化瘀方药 血府逐瘀汤 分证论治 并发症胸痹 心悸 水肿 中风 参照有关章节辨证论治视瞻昏渺 暴盲 耳聋 阴虚为主 杞菊地黄丸 明目地黄丸 石斛夜光丸气阴两虚 六味地黄丸加党参 黄芪眼底出血 加大小蓟 茜草 槐花 三七或云南白药 分证论治 脱疽 益气养阴基础上 加桂枝 威灵仙 炮附片 细辛 羌活 独活等温经活血 痈疽 热毒炽盛 五味消毒饮气阴两虚 黄芪六一汤合犀黄丸肢体麻木 黄芪六一汤合四物汤 预后转归 早期积极治疗 预后较好 晚期出现并发症 如能积极干预也可带病延年 并发症晚期或合并真心痛 中风 中脏腑 者 预后较差 预防调护 宣传教育合理饮食适当锻炼心态平和积极配合医生 坚持合理治疗 结语 证候特征 多饮 多食 多尿 形体消瘦 病因 饮食不节 情志失调 劳欲过度 禀赋虚弱基本病机 阴亏 五脏虚弱病机演变 阴虚燥热 气阴两虚 阴阳两虚血瘀证贯穿始终晚期出现并发症病变脏腑 肺 脾胃 肾治疗原则 养阴生津 清热润燥本病和并发症的治疗 调护 2型糖尿病的临床分期 期 糖尿病前期 有糖尿病家族史 形体肥胖 食欲旺盛 胰岛素抵抗及高胰岛素血症 高血压 高血脂 血糖高于正常或糖耐量减低 病机特点 阴津亏虚 肝郁胃热 湿浊痰瘀 期 糖尿病期 血糖增高 己确诊为糖尿病 临床出现轻度或典型症状 无血管神经并发症 病机特点 阴虚热盛 气阴两虚 期 慢性并发症早期 出现早期血管神经并发症 具有下列一项者 早期神经病变 电生理检查运动或感觉神经传导速度减慢 或植物神经功能紊乱或植物神经功能检查异常 荧光血管造影或眼底镜检查 视网膜病变 期 早期糖尿病肾病 尿白蛋白排泄率20 200ug min 30 300mg 24h 可伴有大血管病变 如冠心病 下肢血管病等 病机特点 气阴两虚 络脉瘀阻 期 慢性并发症中期 具备下列一项者 糖尿病视网膜病变 期 临床糖尿病肾病 尿蛋白 0 5g 24h 至肾功能不全氮质血症期 糖尿病性心脏病至心功能失代偿 典型的糖尿病神经病变表现 肢体麻木疼痛 肌肉萎缩 顽固性腹泻 阳萎 神经源性膀胱等 病机特点 气阴两虚 阴阳两虚 络脉瘀阻 痰瘀互结 期 慢性并发症晚期 脏器严重损害 或器官或肢体残废 具有下列一项者 糖尿病视网膜病变导致失明 糖尿病肾病肾衰进入尿毒症期 糖尿病性心脏病出现急性心肌梗塞 严重心律紊乱 心力衰竭 甚至猝死 严重的糖尿病性肢端坏疽需截肢 病机特点 脏腑功能衰竭 气血阴阳俱虚 痰瘀湿浊 2型糖尿病的综合防治 期 糖尿病前期 目的 减少2型糖尿病的发生 健康教育 合理的饮食 低盐低脂 高纤维素饮食 增加体力活动 控制体重接近理想体重 如散步 体操 太极拳 气功等 糖耐量减低者可配合二甲双胍 拜糖平治疗 血压 血脂异常者应纠正 中医辩证论治 阴津亏虚 主症 口干咽干 食欲旺盛 大便干结 形体肥胖 舌红少津 苔黄或白 脉沉弦 治则 滋阴增液 方药 生地30g元参30g首乌15g泽泻15g麦冬10g葛根15g花粉30g南沙参15g 肝郁胃热 主症 口干口苦 食欲旺盛 大便干结 易于急躁 两胁发胀 舌红 苔黄或白 脉弦细 治则 舒肝清胃 方药 柴胡10g枳实10g丹参20g茵陈15g葛根12g花粉30g生地20g元参20g白芍15g首乌12g 湿浊痰瘀 主症 形盛体胖 身体重着 困乏神疲 晕眩 胸闷 口干 舌质暗 苔腻或黄腻 脉弦滑 治则 利湿降浊 化痰活血 方药 泽泻15g冬瓜皮30g大黄8g瓜蒌15g半夏10g丹参30g枳实10g 期 糖尿病期 目的 解除症状 使血糖达到或接近正常水平 防止或延缓慢性并发症的发生 加强糖尿病教育 使病人积极配合治疗 合理的饮食 低盐低脂 高纤维素饮食 戒烟酒 适当的体育锻练 包括散步 体操 太极拳 气功等 使体重接近理想体重 纠正高血压 高血脂 中医辩证论治 阴虚热盛 主症 烦渴多饮 多食易饥 尿频量多 舌红少津 苔黄而燥 脉滑数 治则 滋阴清热 方药 生地30g元参30g麦冬10g生石膏30g知母30g葛根15g花粉30g黄连10g枳实10g甘草6g 胃肠结热 主症 烦渴多饮 怕热喜冷 多食易饥 大便干结 舌红 苔黄燥 脉滑数 治则 清泻二阳 方药 生石膏 先煎 30g知母15g枳实10g沙参30g玉竹30g生地30g元参20g生大黄10g花粉30g葛根15g 肝郁化热 主症 多饮 多尿 多食 胸胁苦满 口苦咽干 急躁易怒 头晕目眩 大便秘结 舌质暗红 苔粗黄 脉弦细数 治则 舒郁清热 方药 柴胡10g赤白药各15g枳壳实各10g葛根10g黄连6g生大黄8g甘草6g 气阴两虚 主症 典型的多饮 多尿 多食症状不明显 口干咽干 神疲乏力 腰膝酸软 心悸气短 舌体胖或有齿印 苔白 脉沉细 治则 益气养阴 方药 生黄芪15g黄精15g太子参15g麦冬10g五味子10g生地15g元参15g葛根15g花粉15g 期 糖尿病并发症早期 目的 采用中西医结合方法阻止或延缓并发症的进展 合理的饮食 适量活动 使体重接近理想体重 散步 太极拳 气功等 合理使用降糖药 胰岛素有效控制血糖 有效的控制血压 纠正高血脂 改善胰岛素抵抗 配合中医针刺 推拿等疗法 中药辩证论治 气阴两虚 心络瘀滞 主症 口干