心血管系统疾病与循证医学.ppt

心血管系统疾病与循证医学 仁济医院张琪 循证医学的起源和发展 循证医学起源的背景 随着医学科学日新月异的发展 研究新领域不断开拓 临床医学研究成果层出不穷 据统计 全世界每年有1 7万种生物医学专著和近3万种生物医学杂志出版 年增长率约7 循证医学起源的背景 一 信息与网络的迅猛发展二 人类疾病谱发生变化三 临床科研方法学兴起四 Meta分析引入临床研究五 临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求六 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑七 临床证据的出现 巴德年院士在 面向21世纪的我国高等教育 一文中指出 新理论 新技术推动医学科学向前发展 注重积极 独立地获取 掌握和运用新知识 新技术的意识和能力 是未来医学教育的培养目标之一 循证医学 evdiencebasedmedicine EBM 是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新体系 正强劲地推动着全球医学从经验医学模式向循证医学模式的转变 Lazarus等学者在就中国医学教育的看法中指出 多数医学教育着眼于提高医学生记忆事实的能力 而不重视受教育者应用循证医学解决问题的能力 并强调作为一名合格的医务人员必须具备的 核心能力 之一就是应用循证医学作出医疗决定的能力 可见实践循证医学是临床医生保持知识更新 跟上时代发展的必然要求 Intheyearsafteryougraduate twothingswillhappen YourmemoryofwhatyoulearnedinmedicalschoolwillloseitsfreshnessNewtreatmentmethodswillbefoundthattheynevertaughtyouaboutinschoolbecausetheydidn texist Ifyouaretoremainagooddoctor orbecomeabetterone youneedtostayontopofnewdevelopmentsastheyoccur EvidenceBasedMedicineprovidesyouwiththetoolsyouneedtofindimportantnewmedicalresearchquicklyandeasily andtoworkoutitsimplicationsforyourpractice Itisnolongeryourjobtoknoweverything eveninyourchosenspecialty ItISyourjobtobeabletofindtheinformationasandwhenyouandyourpatientsneedit JournalsonAgingin1974 28 JournalsonAgingin1994 95 循证医学的提出 在长期传统的临床医学实践中 医生往往根据自己所掌握的医学基础理论 临床实践以及直觉 再加之从动物实验结果的推理或零散的 非系统的临床研究成果 来指导病人的诊断和治疗 20世纪70年代后期 随着临床流行病学的发展及其对提高临床科研水平的贡献 许多高质量 大样本的随机对照临床实验 randomizedclinicaltrial RCT 结果发现 一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利 1992年临床流行病学家及内科学家DavidSackett及同事们 在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念 循证医学的基本特征 循证医学意为 遵循证据的医学 DavidSackett教授在2000年新版 怎样实践和讲授循证医学 中 再次将它定义为 慎重 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据 同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验 考虑患者的价值和愿望 将三者完美的结合制定出患者的治疗措施 循证医学是指导临床实践的重要学科 是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策 规范医疗服务行为 从而能够提供经济高效医疗服务的学问 也是利用对患者的随诊结果 治疗效果 功能再建 疼痛缓解 重返工作岗位 对医疗的满意程度等 对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学 其核心思想是 任何医疗决策的确定都应该基于客观的临床科学研究依据 循证医学是寻求 应用证据的医学 而证据就是当代科学研究的结果 这些证据来自于大样本随机对照试验 randomizingcontroltrial RCT 系统综述 systematicreview SR 和荟萃分析 Meta analysis MA 循证医学实践的基本任务就是收集整理世界范围内临床各专业的RCT研究结果 进行系统评价 据此对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估 纠正 更新模糊和错误的观点 制定各种疾病的治疗指南 1993年英国牛津正式成立国际Cochrane协作网 其目的是为循证医学实践提供可靠的证据 系统评价 systematicreview SR 这极大推动了循证医学的迅速发展 目前 循证医学已渗透到临床医学的各个领域 并将成为临床医学的新模式 循证医学的目的是解决临床问题 发病与危险因素 认识与预防疾病 疾病的早期诊断 提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗 应用有疗效的措施 疾病预后的判断 改善预后 提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化 循证医学与临床实践 优秀的临床医生制定医疗方案时应能有机的结合上述三类要素 缺一不可 如果忽视医生个人的临床专业技能和经验 临床实践将有被外在证据左右的危险 因为再好的证据也不一定适合或适用于所有患者 应该对研究的对象 方案和结果进行辨证的分析和评价 结合具体病例采用有效 合理 实用和经济可行的证据 如果没有适时使用当前最好的研究证据 临床实践就将有陈旧过时 弊大于利乃至危及患者生命的风险 合格的临床医生还必须真心诚意地服务于患者 临床决策时应充分考虑患者的要求和感受 制定出切实可行的最佳治疗方案 实际上在传统的临床医学实践中 医生也常常针对病人的问题去查找资料 请教上级医生 自觉不自觉地在 循证 但只有临床医生熟知和应用准确 可靠和最新的临床科学证据 才会对疾病诊治产生有利的影响 而且处于临床一线工作的医生 如何在繁忙的工作中利用难得的时间 高效 有选择的获取最佳证据呢 国际Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料库 正是为解决这一实际问题而建立 在防治性研究中 常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价 SR是一种临床研究方法 它采用全新的文献综述形式 比传统的文献综述更系统 科学 因其有严格的质量控制措施 故被认为是循证医学中的最佳证据 SR的一个很大的特点是增加了样本量 而多数单个的随机对照研究的样本较小 难以对某一防治方法的疗效和安全性得出系统全面的结论 在寻找最佳证据时 首先寻找Cochrane协作网的系统评价 如没有所需问题的系统评价 则可依次查询单个的随机对照实验 设对照组但未采用随机方法的研究 无对照的临床观察研究 专家意见 但应注意这些证据的论证强度和可靠程度是依次降低的 当以后出现更高级别的证据时应尽快使用 非治疗性研究依据 病因 诊断和预后等 则不一定强调随机对照实验 目前寻找最好的研究证据的途径主要有 1 Cochrane图书馆 2 循证医学杂志 EvidenceBasedMedicine 3 临床证据 ClinicalEvidence 4 内科医学年鉴 AnnalofInternalMedicine 作为研究者 可用循证医学的原理和方法 提出临床问题 查找有关证据 设计前沿性的RCT 获得证据 指导实践 作为使用者 循证医学基本实践过程为 针对具体病人提出临床问题 根据问题收集有关证据 严格评价研究证据 结合医生的临床经验和患者的特点和需要 将评价结果应用于临床实践 对这一临床决策的应用效果进行追踪和再评价 修正失误并寻找更好的方法 进一步完善证据并由此提高医生的临床技能和水平 循证医学对心血管疾病的治疗的影响和推动作用 传统的心血管疾病诊疗思路 教科书 相对过时 缺乏循证医学的内容 经验医学 来自于老师和自身的临床经验 相对局限 专业杂志 会议等 虽然有许多较新的相关信息 但内容蓬杂 头绪众多不易理清 有时结论矛盾 无所适从 循证医学所起的作用 快速寻找到相关专业知识 进行荟萃分析 提供最新的共识 对个别病例 提供最新的治疗指导建议 治疗指南是循证医学的产物之一 对经验医学进行检验和甄别 引导科学的科研思路 循证医学对高血压诊治的影响 循证医学的发展是现代医学发展的必然 一方面 临床医学中不断涌现出大量新证据 另一方面 现有的知识和临床应用将随着时间的推移而变得陈旧 过时 需要运用有效的手段达到临床知识获取和更新的目的 循证医学恰恰为解决这一问题提供了有效途径 随着临床流行病学在我国的深入开展 循证医学原则逐渐在深入 高血压领域也是如此 大规模随机对照临床试验有力地促进了临床实践 给高血压的治疗带来了根本性的变化 高血压的药物治疗有效的标准 目前认为高血压的药物治疗有效的标准除降压作用外 还应包括对心血管并发症发病率 病死率及靶器官损害的影响 2003年5月 美国国家心 肺及血液研究所 NHLBI 发布了美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 JNC 7 此报告反应了目前世界临床治疗高血压用药的趋势 为临床医生提供了诊断和治疗依据 关于高血压 我们关注哪些临床问题 高血压与心血管事件的关系 哪些药物降压有效 长期应用的结果 降压达标的终点是什么 如何达标 如何看待降压外的作用 联合应用与个体化 指南制定的依据是什么 先从钙拮抗剂入手 钙拮抗剂的应用已有20年历史 一直被认为是一种安全有效的降压药 甚至被推广应用于急性心肌梗死 不稳定型心绞痛和心力衰竭 短效的钙拮抗剂 钙通道阻滞剂硝苯地平 心痛定 已作为一种安全 有效的降压药广泛应用于临床 医师也凭经验推断其可用于急性心肌梗死及心力衰竭 但多个随机 对照研究分析表明 硝苯地平虽可有效地降低血压 但却增加患者发生心肌梗死及死亡的风险 有证据吗 钙拮抗剂真的安全吗 检索 关键词 硝苯地平 冠心病 死亡率 高血压结果TheIsraeliSPRINTStudyGroup SecondaryPreventionReinfarctionIsraeliNifedipineTrial SPRINT Arandomizedinterventiontrialofnifedipineinpatientswithacutemyocardialinfarction EurHeartJ 1988 9 354 364 GordonGD MabinTA IsaacsS LloydEA EichlerHG OpieLH Hemodynamiceffectsofsublingualnifedipineinacutemyocardialinfarction AmJCardiol 1984 53 1228 1232 BranaganJP WalshK KellyP CollinsWC McCaffertyD WalshMJ Effectofearlytreatmentwithnifedipineinsuspectedacutemyocardialinfarction EurHeartJ 1986 7 859 865 WilcoxRG HamptonJR BanksDC BirkheadJS BrooksbyIAB Burns CoxCJ HayesMJ JoyMD MalcolmAD MatherHG RowleyJM Trialofearlynifedipineinacutemyocardialinfarction theTRENTstudy BrMedJ 1986 293 1204 1208 SirnesPA OverskeidK PedersenTR BathenJ DrivenesA FrolandGS KjekshusJK LandmarkK RoksethR SirnesKE SundoyA TorjussenBR WestlundKM WikBA Evaluationofinfarctsizeduringtheearlyuseofnifedipineinpatientswithacutemyocardialinfarction theNorwegianNifedipineMulticenterTrial Circulation 1984 70 638 644 WalkerLJE MacKenzieG AdgeyAAJ Effectofnifedipineonenzymaticallyestimatedinfarctsizeintheearlyphaseofacutemyocardialinfarction BrHeartJ 1988 39 403 410 ErbelR PopT MeinertzT OlshausenKV TreeseN HenrichsKJ SchusterCJ RupprechtHJ Schl rmannW MeyerJ Combinationofcalciumchannelblockerandthrombolytictherapyinacutemyocardialinfarction AmHeartJ 1988 115 529 538 SPRINTStudyGroup TheSecondaryPreventionRe infarctionIsraeliNifedipineTrial SPRINT II designandmethods results EurHeartJ 1988 9 suppl 350A GoldbourtU BeharS Reicher ReissH ZionM MandelzweigL KaplinskyE Earlyadministrationofnifedipineinsuspectedacutemyocardialinfarction theSecondaryPreventionReinfarctionIsraelNifedipineTrial2Study ArchInternMed 1993 153 345 353 MullerJE MorrisonJ StonePH RudeRE RosnerB RobertsR PearleDL TuriZG SchneiderJF SerfasDH TateC ScheinerE SobelBE HennekensCH BraunwaldE Nifedipinetherapyforpatientswiththreatenedandacutemyocardialinfarction arandomized double blind placebo controlledcomparison Circulation 1984 69 740 747 EisenbergPR LeeRG BielloDR GeltmanEM JaffeAS Chestpainafternontransmuralinfarction theabsenceofremediablecoronaryvasospasm AmHeartJ 1985 110 515 521 GottliebSO BeckerLC WeissJL ShapiroEP ChandraNC FlahertyJT GottliebSH OuyangP MellitsED TownsendSN WeisfeldtML HealyB GerstenblithG Nifedipineinacutemyocardialinfarction anassessmentofleftventricularfunction infarctsize andinfarctexpansion adouble blindrandomizedplacebocontrolledtrial BrHeartJ 1988 59 411 418 JaffeAS BielloDR SobelBE GeltmanEM Enhancementofmetabolismofjeopardizedmyocardiumbynifedipine IntJCardiol 1987 15 77 89 HollandInteruniversityNifedipine MetoprololTrial HINT ResearchGroup Earlytreatmentofunstableanginainthecoronarycareunit arandomized double blind placebocontrolledcomparisonofrecurrentischemiainpatientstreatedwithnifedipineormetoprololorboth BrHeartJ 1986 56 400 413 GerstenblithG OuyangP AchuffSC BulkleyBH BeckerLC MellitsED BaughmanKL WeissJL FlahertyJT KallmanCH LlewellynM WeisfeldtML Nifedipineinunstableangina adouble blind randomizedtrial NEnglJMed 1982 306 885 889 MullerJE TuriZG PearleDL SchneiderJF SerfasDH MorrisonJ StonePH RudeRE RosnerB SobelBE TateC ScheinerE RobertsR HennekensCH BraunwaldE Nifedipineandconventionaltherapyforunstableanginapectoris arandomized doubleblindcomparison Circulation 1984 69 728 739 LichtlenPR HugenholtzPG RafflenbeulW HeckerH JostS DeckersJW onbehalfoftheINTACTgroup Retardationofangiographicprogressionofcoronaryarterydiseasebynifedipine resultsoftheInternationalNifedipineTrialonAntiatheroscleroticTherapy INTACT Lancet 1990 335 1109 1113 太多了 有没有荟萃分析的结果 检索 加关键词 荟萃结果 FurbergCD PsatyBM MeyerJV Nifedipine Dose relatedincreaseinmortalityinpatientswithcoronaryheartdisease Circulation 1995 92 1326 1 1995年美国Furberg和Psaty等对16个资料的汇总结果提示 用硝苯地平作为急性心肌梗死的二级预防 其总病死率高于对照组 且剂量越大 危险性越明显 该资料的公布引起了一场混乱和争论 一种已被广泛应用20年的药物 最终才被认识到其安全性存在问题 钙拮抗剂真的不安全吗 短效的钙拮抗剂不安全 那么长效的钙拮抗剂安全吗 再找 Poole WilsonPA LubsenJ KirwanBA DalenFJvan WagenerG DanchinN etal ACoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipinegastrointestinaltherapeuticsysteminvestigators Effectoflongactingnifedipineonmortalityandcardiovascularmorbidityinpatientswithstableanginarequiringtreatment ACTIONtrial randomisedcontrolledtrial Lancet2004 364 849 857 First everrand placebo contr clintrialinCADpts 7 800ptsin291centresin19countriesMeanfollow upoffiveyearsRobustdata 80 powertodetect14 red ofprim endpoint StrictinclusioncriteriaprovesCADAMI PTCA CABG 3monthsagoAngiographiccoronarydiseasePositiveexercisetestorperfusiondefect StudyCharacteristics ACTIONisamajorstudyaddressingarealclinicalprobleminCVmedicine outcomes Reducedfatalandnon fatalstrokeReducedanginapainReducedPTCAandCABGandthereforereducedcostReducedperipheralarterydiseaseReduceddevelopmentofdiabetesSmallreductionsinbloodpressureinindividualswithgoodcontrol and24 hourcontrolProvensafety Providesevidencethateffectsonearlymarkershaverealclinicalbenefits 初步结论 目前的分析提供了确切的证据证明长效钙通道阻断剂硝苯地平控释片对于控制高血压和心血管事件是有效的 甚至对于那些已经用其他药物降血压控制良好的患者而言仍然是有益处的 还有证据吗 其他的长效钙通道阻断剂呢 1994 1997年高血压最佳治疗国际性研究 HOT 说明 以长效钙离子拮抗剂 波依定 为基础的单一或其他类药物联合使用安全有效 未见增加心肌梗死或死亡的风险 高血压最佳治疗方案 HOT PLendil随机试验 HOT HypertensionOptimalTreatment该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究 研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平 即血压降到一个怎样的最合适水平 才能把心血管疾病的危险性降到最低 HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨 研究结果表明 在一个合理降压范围内 血压降得越低越好 研究历时 年 共有 名患者参加 取得了突破性的进展和令世人瞩目的成果 该研究结果表明 降压治疗具有良好的耐受性和顺应性 收缩压降至 舒张压降至 为最佳降压水平 可使高血压患者心血管事件发生率降低 研究还充分证明 亚洲高血压人群对 有更高的敏感性和更好的疗效 不良反应发生率更低 老年人单纯收缩期高血压 很常见 且与心血管病的致残率和死亡率密切相关 而 对老年人 治疗是安全有益的 HOT研究结果还表明 要想达到满意的血压控制 往往需要联合用药 长效钙拮抗剂 CCB 降压效果较肯定 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用 但在达到理想血压方面不足 常常需要联合用药 高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到 长效钙离子拮抗剂对国人的影响 研究证实中国人使用 有更好的降压效果和耐受性 单药治疗血压达标率为 联合用药为 而国际 研究单药治疗达标率为 联合用药为 还有吗 最近揭晓的INSIGHT试验 同样揭示了拜新同 长效钙拮抗剂 稳定治疗高血压 可有效降低患者的心脑血管疾病发生率的规律 INSIGHT 在 研究中 高血压患者随机接受双氢克尿噻联合阿米洛利或硝苯地平控释片治疗 年随访结果显示 在 组患者血压降幅相同的情况下 硝苯地平控释片与利尿剂相比 可显著减少冠状动脉钙化 并且在随访的几年中 硝苯地平组的颈动脉内膜中层厚度 有减少的倾向 而利尿剂组患者的颈动脉 继续增厚 差异达统计学显著性 由于冠脉钙化和颈动脉 厚度都是冠状动脉粥样硬化早期病变的指标 因此 研究提示 硝苯地平控释片确有独特的心血管保护作用 VALUE JuliusS KjeldsenSE WeberM BrunnerHR EkmanS HanssonL etal Outcomesinhypertensivepatientsathighcardiovascularrisktreatedwithregimensbasedonvalsartanoramlodipine theVALUErandomisedtrial Lancet2004 363 2022 2031 结论 短效无益 长效钙阻滞剂对高血压有良好疗效 其他降压药物 如ACEI ARB 利尿剂等 都有循证医学的证据 联合用药也有循证医学的证据 血压控制的标准又有了新的发展 高血压危险分层的制定 众多的循证医学证据对传统的高血压诊治产生了强大的冲击 最终导致了新的 高血压治疗指南 EBM对科学合理有效治疗高血压具有重大意义 1999年颁布的 WHO ISH高血压治疗指南 和 中国高血压治疗指南 本身就是循证医学的研究成果 血压水平的定义和分类 WHO ISH 类别收缩压 SBP mmHg 舒张压 SBP mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90患者收缩压与舒张压属不同级别时 应按两者中较高的级别分类 患者既往有高血压史 目前正服抗高血压药 血压虽已低于140 90mmHg 亦应诊断为高血压 195919791999 SBP 140 170 2次 正常 140 90理想血压 120 80DBP 90 2次 100 1次 临界 140 159 90 94正常血压 130 85高血压 160 95正常高限 130 139 85 89高血压 140 90单纯收缩期 SBP 140高血压DBP 90 不同年代中国高血压指南在高血压诊断标准上的变化比较 不同年代JNC指南在高血压诊断标准上的变化 TheSeventhreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 高血压1期 140 159或 和90 99mmHg 无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂 可以考虑ACEI ARB CCB或联合用药 有强适应证时 则针对适应证用药及降压药 利尿剂 ACEI ARB 阻滞剂 CCB 高血压2期 160或 和 100mmHg 多数需2种药联合使用 通常为噻嗪类利尿剂和ACEI ARB 阻滞剂或CCB中一种 有强适应证时 则针对适应证用药及降压药 利尿剂 ACEI ARB 阻滞剂 CCB 循证医学时代的临床试验除观察一些主要预后指标外 也对生活质量及卫生经济学的指标进行了分析 如成本 效益分析 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 对其中的血压控制部分进行了药学经济学的分析 发现采用卡托普利 开博通 等药物严格控制血压 20 12kPa 150 90mmHg 比非严格控制不仅在主要疗效终点方面益处彰显 而且在经济学上也占有格外的优势 这就为合理用药 科学治病提供了充分的证据 总结 一 经验医学的局限循证医学存在肯定与否定的两面性治疗指南的发展离不开循证医学循证医学对临床治疗的作用具有多面性 循证医学在急性心肌梗塞中的应用 案例分析 女性 68岁 慢性稳定型心绞痛史18年 严重胸骨后疼痛2小时入院 3次应用硝酸甘油喷雾剂 间隔15分钟 未缓解 既往史 II型糖尿病 体格检查 脸色苍白 焦虑 大汗淋漓 血压 110 80mmHg 脉搏70次 分 规则 发现问题 原则 与临床密切相关可多个问题要具体包括疾病本身和相关诊治从病人角度思考 问题一 由于急性心肌梗塞的患者常常会出现心律失常 需要应用利多卡因预防可能的心律失常吗 转换问题 预防性应用利多卡因能有效降低急性心肌梗塞患者的病死率吗 问题二 该患者的治疗应采用溶栓治疗还是PTCA 转换问题 使用溶栓治疗或直接PTCA治疗急性心肌梗塞后 哪种方案再梗死发生率和病死率较低 问题的转换的方法与目的 专业化 再专业化细化 再细化注意终点目标PICO法 患者 干预 比较 结局 证据检索 检索源 Cochrane图书馆BandolierBestevidenceMedline 关键词 独立转换组合限定敏感度和特异度 检索结果 一 Items1 20of1081 MeineTJ Al KhatibSM AlexanderJH GrangerCB WhiteHD KilaruR WilliamsK OhmanEM TopolE CaliffRM RelatedArticles LinksIncidence predictors andoutcomesofhigh degreeatrioventricularblockcomplicatingacutemyocardialinfarctiontreatedwiththrombolytictherapy AmHeartJ 2005Apr 149 4 670 4 PMID 15990751 PubMed indexedforMEDLINE 2 HartwellD ColquittJ LovemanE CleggAJ BrodinH WaughN RoyleP DavidsonP ValeL MacKenzieL RelatedArticles LinksClinicaleffectivenessandcost effectivenessofimmediateangioplastyforacutemyocardialinfarction systematicreviewandeconomicevaluation HealthTechnolAssess 2005May 9 17 1 99 iii iv Review PMID 15876363 PubMed indexedforMEDLINE 3 NordmannAJ BucherH HengstlerP HarrT YoungJ RelatedArticles LinksPrimarystentingversusprimaryballoonangioplastyfortreatingacutemyocardialinfarction CochraneDatabaseSystRev 2005Apr18 2 CD005313 Review PMID 15846752 PubMed indexedforMEDLINE 4 MehtaRH GrangerCB AlexanderKP BossoneE WhiteHD SketchMHJr RelatedArticles LinksReperfusionstrategiesforacutemyocardialinfarctionintheelderly benefitsandrisks JAmCollCardiol 2005Feb15 45 4 471 8 Review PMID 15708688 PubMed indexedforMEDLINE 关键词 acutemyocardialinfarctionandthrombolytictherapyandMeta Analysis 选择全面的荟萃分析的文献 AmJCardiol 1994Dec15 74 12 1220 8 Apooledanalysisofcoronaryarterialpatencyandleftventricularfunctionafterintravenousthrombolysisforacutemyocardialinfarction GrangerCB WhiteHD BatesER OhmanEM CaliffRM DepartmentofMedicine DukeUniversityMedicalCenter Durham NorthCarolina27710 检索结果 二 Items1 20of6051 GershlickAH Stephens LloydA HughesS AbramsKR StevensSE UrenNG deBelderA DavisJ PittM BanningA BaumbachA ShiuMF SchofieldP DawkinsKD HendersonRA OldroydKG WilcoxR REACTTrialInvestigators RelatedArticles LinksRescueangioplastyafterfailedthrombolytictherapyforacutemyocardialinfarction NEnglJMed 2005Dec29 353 26 2758 68 PMID 16382062 PubMed indexedforMEDLINE 2 TarantiniG RazzoliniR RamondoA NapodanoM BilatoC IlicetoS RelatedArticles LinksExplanationforthesurvivalbenefitofprimaryangioplastyoverthrombolytictherapyinpatientswithST elevationacutemyocardialinfarction AmJCardiol 2005Dec1 96 11 1503 5 Epub2005Oct11 PMID 16310430 PubMed indexedforMEDLINE 3 CohenM GensiniGF MaritzF GurfinkelEP HuberK TimermanA SantopintoJ CorsiniG TerrosuP JoulainF RelatedArticles LinksTheroleofgenderandotherfactorsaspredictorsofnotreceivingreperfusiontherapyandofoutcomeinST segmentelevationmyocardialinfarction JThrombThrombolysis 2005Jun 19 3 155 61 PMID 16082602 PubMed indexedforMEDLINE 4 LeMayMR WellsGA LabinazM DaviesRF TurekM LeddyD MaloneyJ McKibbinT QuinnB BeanlandsRS GloverC MarquisJF O BrienER WilliamsWL HigginsonLA RelatedArticles LinksCombinedangioplastyandpharmacologicalinterventionversusthrombolysisaloneinacutemyocardialinfarction CAPITALAMIstudy JAmCollCardiol 2005Aug2 46 3 417 24 PMID 16053952 PubMed indexedforMEDLINE 关键词 acutemyocardialinfarctionandthrombolytictherapyandmortalityandRandomizedControlledTrials 检索结果 三 Items1 20of13161 JafaryFH NajafSM RelatedArticles LinksThethrombusladencoronaryartery forgetthefancystuff justaspirateit ActaCardiol 2005Dec 60 6 659 61 PMID 16385930 PubMed indexedforMEDLINE 2 GershlickAH Stephens LloydA HughesS AbramsKR StevensSE UrenNG deBelderA DavisJ PittM BanningA BaumbachA ShiuMF SchofieldP DawkinsKD HendersonRA OldroydKG WilcoxR REACTTrialInvestigators RelatedArticles LinksRescueangioplastyafterfailedthrombolytictherapyforacutemyocardialinfarction NEnglJMed 2005Dec29 353 26 2758 68 PMID 16382062 PubMed indexedforMEDLINE 3 OberMC OberC HagauA MotS IancuA LiteratS CapalneanuR RelatedArticles 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analyticevidenceagainstprophylacticuseoflidocaineinacutemyocardialinfarction ArchInternMed 1989Dec 149 12 2694 8 PMID 2688587 PubMed indexedforMEDLINE 关键词 acutemyocardialinfarctionandlidocaineandmeta analysis 评价证据 关键步骤荟萃分析 第一个问题 预防性应用利多卡因能有效降低急性心肌梗塞患者的病死率吗 一篇荟萃分析的文献BerlinJA AntmanEM RelatedArticles LinksAdvantagesandlimitationsofmetaanalyticregressionsofclinicaltrialsdata OnlineJCurrClinTrials 1994Jun4 DocNo134 评价 预防性应用利多卡因可减少急性心肌梗塞的室颤发生率不能降低患者的病死率 为什么 怎么办 真实吗 还有吗 心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明 恩卡尼 Encainide 和氟卡尼 F1ecainide 能降低AMI AcuteMyocardialInfarction 病人室性心律失常的发生率 1987 1988年 欧美多中心合作进行了著名的 心律失常抑制试验 从选择的2315例研究对象的结果发现 服药组病死率明显高于安慰剂对照组 分别为4 5 和1 2 从而否定了这一疗法 美国随即禁止恩卡尼的生产 并限制了氟卡尼的应用 第二个问题 使用溶栓治疗或直接PTCA治疗急性心肌梗塞后 哪种方案再梗死发生率和病死率较低 分四个小问题 溶栓对再通的影响溶栓对病死率的影响直接PTCA的优势直接PTCA的局限 溶栓对再通的影响 AmJCardiol 1994Dec15 74 12 1220 8 Apooledanalysisofcoronaryarterialpatencyandleftventricularfunctionafterintravenousthrombolysisforacutemyocardialinfarction GrangerCB WhiteHD BatesER OhmanEM CaliffRM DepartmentofMedicine DukeUniversityMedicalCenter Durham NorthCarolina27710 Individualstudiesofpatencyratesandleftventricular LV functionafterthrombolysishavegenerallybeenlimitedbysmallnumbersofobservations wideconfidenceintervals andlimitednumbersoftimepoints ToobtainamorereliableestimateofpatternsofpatencyandLVejectionfraction asystemicove