八人工心肺机2

人工心肺机,Heart-Lung Machine,复 习,1、人工心肺机的结构包括什么装置2、血泵代替人体（）的功能，又称（）4、氧合器代替（ ）的功能，又叫 （）5、氧合器有（）和（）类型。目前，最符合人体生理状况的是（）类型，,四、变 温 水 箱,氧合器中的变温器部分的作用是对流经的血液进行降温或升温。变温器使用的水源可以是手术室的中央供水或使用体外循环的专用变温水箱。理想的变温水箱通常要求有两个或两个以上的变温水通道，如供应氧合器内的变温器、心肌保护灌注装置及变温水毯等。各通道的温度及开启或流量控制应该是相互独立的，水温通常为2 -42 ，水流量为15-30L/min，以适应手术过程中的不同需要。变温水箱均应具备42 水温报警及自动停止升温功能。,变温水箱的安全使用,变温器使用过程中最大的危险是渗漏，包括水向血液通道或血液向水流通道的渗漏，因此在变温器（或氧合器）预充前必须接上并启动变温水源在25 循环至少5min，以检查是否有水渗漏，如有渗漏必须及时更换装置并再次检查。 变温水源的温度也受到一定限制，复温（水温+血温）时的水温不可超过42 的限制。44 的水温可引起患者高温性损伤及血液蛋白质变性和有形成分的破坏。因此有必要保持2 的安全空间以防止温度监测时可能出现的误差，尽可能避免出现超温。,体外循环中监测及调节,生理指标的监测动脉压：成人标准应维持在50 80mmHg，婴幼儿维持在30 70mmHg中心静脉压（CVP）：静脉引流通畅时应为零或负值。左房压（LAP）：正常值为5 15mmHg，体外循环中最高不宜大于10mmHg。重症者除外。心电图（ECG）：复跳后心率在80 100次/分最为理想。温度：根据手术同基本灌注技术，要求停跳时心温在15以下。神经系统功能：瞳孔大小的观察是最直接有效的方法，婴幼儿可监测前囟门的压力。其次有脑氧饱和度、脑电图、诱发电位反应等。尿量及性状：一般要求转流中尿量大于1ml/kg.h-1,pH值在6.8 7.0。血红蛋白尿的程度可尿色来鉴别。,体外循环中监测及调节,灌注指标的监测流量 成人流量2.4L/m2.min-1,儿童流量3.2L/m2.min-1）。平均动脉压维持在8.010.6kpa (6080mmHg）泵压 主泵压应小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注压成人在32.0kpa(240mmHg），儿童在20.0kpa(150mmHg）。氧合器血平面吸引泵的流量动静脉管路情况血液氧合情况抗凝和凝血血气及生化指标的监测,五、监 测 装 置,（一）、温度检测 （二）、压力检测 （三）、血气、电解质检测 （四）、血细胞比容监测 （五）、气泡检测 （六）、血液平面检测,回答问题,1、体外循环中温度检测包括那几方面？2、水温和血温的混合即复温。复温时，水温不得超过（ ）度？若超过，会有什么危险？3、泵压过高的可能原因及后果？4、泵压如果检测？5、如何对血气、电解质检测？,6 体外循环中为什么要对血细胞比容进行监测？如何检测？7、气泡检测的目的是什么？8、 气泡探测器在探测到气泡后，发出报警声的同时，会使（） A、血泵加速运转 B、血泵缓慢运转 C、血泵停止运转 D、血泵正常运转,9、血平面检测的目的是什么？血平面监测按应用的原理分为哪几类？,1、体外循环中温度检测包括那几方面？,（1）患者体温检测（2）变温器水温的检测（3）心肌保护液温度的检测,患者体温,鼻炎温最简单，最常用食管温心脏温度直肠温射干温度鼓膜温脑温针形电极插入心肌心肌温,2、水温和血温的混合即复温。复温时，水温不得超过（ ）度？若超过，会有什么危险？复温时，水温不得超过42，否则会引起血细胞及血液成分因高温而变性破坏。,一般患者体温-麻醉用的多功能监测仪。动、静脉血温和心肌保护液温度人工心肺机上的电子温度计水温变温水箱带有的温度计 根据测温位点的不同，可选用不同型号、规格的测温探头。,（二）、压力检测,3、泵压过高的可能原因及后果？若泵压过低，要及时检查有无大旁路未关闭。若泵压过高，其原因可能是：主动脉插管位置不当，尤其要警惕是否插管开口未完全入主动脉内而在主动脉壁内形成夹层；主动脉阻断钳夹住了主动脉插管的头端；动脉管道折曲。 以上情况出现均可引起严重并发症，或导致动脉管道接头处崩脱。当使用人工心肺机灌注心肌保护液时，需监测该灌注压力：压力过低，会影响心肌保护效果；压力过高，则可引起冠状动脉系统血管的损伤。,4、泵压如果检测？,动脉管道压力（泵压）及心肌保护液灌注压力的监测可使用弹簧式血压计。但常因弹簧弹性疲劳而致测量不准确且敏感度也较差，现已少用。新型人工心肺机绝大多数采用电子压力监测仪测压。监测位点的压力由专用的压力监测延长管内的液体传导到压力换能器上，测得的压力在仪器屏幕上直接以数字和（或）波型显示出来。此法灵敏度及精确度均佳，但在使用中要注意压力监测延长管的管壁要足够厚，延长管不宜过长，管内液体中不得有气泡，以免压力在传导过程中衰减过多，影响准确度。,（三）、血气、电解质检测,对体外循环来讲，血气监测主要是酸碱度（pH）、剩余碱（HE）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及静脉血氧饱和度（SvO2）。 电解质监测的主要是血清钾和钙。,5、如何对血气、电解质检测？,体外循环中每次抽取标本的间隔时间一般不要超过20min，且要尽快取得结果，以便及时处理 便携式小型自动血气生化分析仪 另有一种更好的体外循环专用的配套设备-连续血气生化监测仪，能在体外循环全程连续监测PO2、Hct、血氧饱和度（Sat）及血温（T）,（四）、血细胞比容监测,6 体外循环中为什么要对血细胞比容进行监测？如何检测？体外循环均需作一定程度的血液稀释，这既为了节省预充血，更为了改善在低温时微循环的血流及组织供氧。血液稀释不足，不能达到以上目的；稀释过度，则降低血液携氧能力，影响组织氧供。因此，体外循环中要对血细胞比容进行监测，常使用连续血气电解质监测仪。,（五）、气泡检测,7、气泡检测的目的是什么？为了防止体外循环动脉管道内可能存在的气泡随血流进入患者动脉系统引起气栓栓塞的严重并发症，可在动脉管道上安装气泡监测探头,8、 气泡探测器在探测到气泡后，发出报警声的同时，会使（） A、血泵加速运转 B、血泵缓慢运转 C、血泵停止运转 D、血泵正常运转,（六）、血平面检测,9、血平面检测的目的是什么？血平面监测按应用的原理分为哪几类？氧合器打空可导致空气进入动脉造成气栓，是体外循环最严重的并发症之一。血平面监测装置能有效避免氧合器打空，是确保体外循环安全的重要监测系统。 1光电探测。 2超声探测 3利用电容原理探测。,六、体外循环管路和插管,管路： a.动脉灌注管路。b.静脉引流管路。c.泵管。d.吸引管路。e.氧气管。f.排气、测压管。g.静脉总干。h.连接管。,检查动静脉管路情况1. 有无气泡 动脉管路一旦发现气泡，立即停止循环，查明原因并予排除，如果体内进气，按意外情况及时处理；静脉大量气栓会影响回流，应尽快排除。2. 管路有无梗阻或扭曲 动脉管路梗阻会造成泵管崩脱，静脉梗阻会影响回流。3. 动脉管道的张力 如果动脉管路明显摆动，张力很大，提示前端梗阻。,插管: A、动脉插管 B、静脉插管 C、左心吸引管 D、右心吸引管 F、心脏停博液灌注管：,人工心肺机基本工作原理,1. 将上下腔静脉或右心房的静脉血通过管道引出，流入氧合器(即人工肺)进行氧合，再经过血泵(人工心)将氧合后的血液输入动脉系统，以维持机体在循环阻断时的生理功能。,血泵,氧合器,上腔静脉插管,下腔静脉插管,主动脉插管,静脉管道,动脉管道,微栓滤器,变温器,人工心肺机的使用及管理,体外循环的一般管理,体外循环前的准备体外循环系统的安装及预充排气体外循环预充和血液稀释,体外循环前的准备：,了解病史及患者的基本情况（包括全身情况、精神状态、各系统功能、尤其是循环、呼吸系统、肝肾功能等）了解各项检查结果 a）一般检查（HCT）如HCT45可考虑诱导 后转流前放血。患者贫血，可考虑库血预冲、术中应用超滤等。 b）特殊检查：心电图、心超、胸片等 c）术前讨论 d）体外循环仪器和物品的选择 e）药物的准备,体外循环系统的安装及预充排气,将储血罐、氧合器、滚压泵、过滤器、氧气、变温水箱，用各种体外管道按一定的顺序方向，连接成一个密闭的循环管道。在储血罐内注入预充液进行排气。调节泵头松紧。,体外循环预充和血液稀释,体外循环预充预充：预先用一定量的液体将循环管道充预充排气：是将管道中的气体排出预充液的种类：晶体液：乳酸林格、碳酸氢钠、钾、钠、镁等离子成份胶体液：代血浆（贺斯）、新鲜新冷冻血浆、白蛋白、库血,体外循环预充和血液稀释,血液稀释：大量补性液体进入内，等种原因使组 织间液体转移进入血管内，使血管量 升高，而HCT及血红蛋白（HB）浓度 降低。血液稀释程度分级：轻 度：HCT30%中 度： HCT20%29 %中重度：HCT15%19 %重 度：HCT10%14 %极 重：HCT10%,血液稀释对机体的影响：血凝 凝固性降低、凝血功能障碍。血动力学 粘滞度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心脏 血液稀释后，心排量和冠状动脉血流增加，同时心肌做功和耗氧增加。脑 血液稀释后，由于血液粘滞度降低，和心排量增加，脑灌注量增加，但要 注意适当的血液稀释度，过度会造成贪血性缺氧。肾 肾小球滤过率增加，肾小管重吸收相对减少。肺 血液稀释后部分液体进入肺组织。特别是大量应用晶体液进行血液稀释，可导致肺水肿。水盐代谢及酸碱平衡 对其影响取决于预充液成分的稀释度。,血液稀释应用于体外循环的优点：1.减少血制品用量。2.血液稀释减少体外循环对细胞的破坏。3.全血粘滞度降低，血流速度加快，有利于微循环的灌注，保护重要脏器。,预充和血液稀释的方法计算公式：预计HCT=(术前HCT*血容量+库血HCT*预充库血量)/(血容量+预充总量)库血用量=【预计HCT*(血容量+预充量)-术前HCT*血容量】/库血HCT预充总量=晶体预充总量+胶体预充量+库血量血液稀释的原则： 转流过程中，血液HCT维持在25%左右，另外转流早期可稍低，复温后通过利尿、超流等措施，将HCT提高到25%。婴幼儿及重症老年患者提高到27%。,体外循环中重要脏器的保护,心肌保护脑保护肺保护肾保护血液保护消化系统保护脊髓保护,心肌保护的主要方法,心脏停跳 阻断后灌注停博液使心脏停跳，每30分钟灌注 一次。停跳液灌注方法: 冷晶体停跳液 含血停跳液 冠状静脉窦逆行灌注 不成熟心肌保护 温血停跳心脏低温 停搏液维持在4左右，心脏周围放置冰屑各种护心药物,脑保护措施,体外循环中脑并发症的预防手段:使用动脉微栓,防止各种栓子进入体内。正确使用肝素抗凝。保持灌注流量、压力，尽量用深低温低流量灌注代替深低温停循环。保持静脉引流通畅，避免脑水肿。尽量缩短体外循环时间，控制停循环时限。脑保护措施：全身血液降温，头部局部降温，提高脑组织对缺氧的耐受能力。采用脱水治疗，减轻脑水肿。应用脑保护药物，如类固醇类药物、巴比妥类药物、钙离子通道阻滞剂、自由基清除剂等。选择性脑灌注。,第三节 人工心肺机的使用操作与维护,体外循环是开展心内直视手术的可靠方法，而建立和维持体外循环的先决条件是性能良好的人工心肺机。因此，人工心肺机的日常保养与维护是十分重要的。,一、人工心肺机的基本操作步骤,1、管路检查、消毒、连接2、灌入抗凝血的肝素3、观察是否正常工作、观察血流流速4、开机使用。注意随时观察各种参数是否正常，及时调整。,二、人工心肺机的维护及常见故障排除,（一）维护保养（1）依照开机的顺序记录机器的一般情况，如机器盖破损或缺少零部件等（2）测量并记录在线电压（3）测量正常极性的漏电流，关机改变极性，再测量漏电流。如果超过100ma应需维修。开机观察所有声音和风扇工作,（4）检查中央显示屏的pass/fail情况，记录下所有为通过信息，关机10S后再开机，如果记录所有未通过信息同样出现，及时维修（5）检查并保养柱泵（6）检查电池状态：开机并打开所有血泵全速正传或反转，拨开交流电插头，观察是否所有血泵照常工作，主风扇转速减慢，电池电量指示正确，否则需要维修，插上交流电插头，检查并记录所有异常现象，记录系统设置，涉及主动脉泵号，心肌保护灌注泵号，参数显示单位，各报警限设定。,（7）每次使用后，断开底座电源，将管道从泵上取出，擦去从泵头内部溅出的液体，取出管道夹部件使清洁泵头更加方便些，在试图取下管道夹部件之前先打开管道夹，否则将会损伤管道夹和泵头，然后用湿布插净泵头内部,（8）传送皮带张力：每月检查一次传动带张力，测量一下在传动系统之间保持张力的弹簧的长度，适当地压缩弹簧，皮带张力就会调整合适（9）润滑：马达和传动系统一般不需要润滑，泵及其他部件需每年进行两次检修保养,（10）替换装配挡板：如果管道夹在未被打开情况下移动或强烈撞击，托着管道夹的挡板可能会损伤。替换的挡板和固定螺钉在附件箱内，若要替换挡板，先取下固定它的螺钉，安上新的挡板，用螺钉固定好,（11）替换开关灯泡：替换时，撕开开关上的密封软垫，轻轻撬开盖子，通过拔出灯泡旁的金属柄脚将灯泡从插座中取出（12）电源线：电源线能使泵与电源输出端直接连接，在泵用于临床时不要直接使用电源线与泵连接。因为气泡和血平面监测仪在报警情况下不能停泵，易发生气栓的危险。,2、附件保养（1）更换空气过滤网（2）清理混合气体出口的水过滤器（3）检查各电缆接口是否到位（4）检查心肌保护液柱泵各项记录，用以发现主机CPU与CPG泵的运行情况（5）检查气泡探测器,（6）用不透光物体档住气泡传感器，按下机器右面板上RESET键和气泡探测启动键，启动ART泵，移开不透光物体，这时ART泵停机，声音报警，并在中央显示屏显示，否则需维修,（7）检查液面探测器：分别将液面探测警告和报警传感器贴于一透明容器外，容器盛水超过两个传感器位置，启动液面探测开关，启动泵，然后倾斜容器使液面板低于警告传感器，这时中央显示屏显示泵停机，声音报警，否则需维修,（8）检查静脉回流控制器，检查压力检测（9）检查温度显示：用标准温度传感器插入每个温度测量口，显示温度应在2度以内（10）检查气流控制（11）检查电池及电源（12）检查水温控制系统（13）检查血液化学监护接口,（二）常见故障机排除,1、故障现象：设定参数无法输入计算机排除方法：重新开机故障仍出现，检查计算机板是否插好。若是电路板原因，更换计算机电路板，开机按保养步骤重新检查本机,2 故障现象 中央显示屏无法正常工作排除方法：重新开机故障仍出现，检查串行接口板是否插好。若是电路板原因，更换串行接口电路板，开机按保养步骤重新检查本机,3、故障现象：血泵可单独工作，但无法与系统主机通信排除方法：重新开机故障仍出现，检查计算机板是否插好，若是电路板原因，更换该数字接口电路板，开机按保养步骤重新检查本机,4、中央控制电路无法选择主泵停跳液灌注泵重新开机故障仍出现，检查计算机板是否插好。若是电路板原因，更换该数字接口电路板,5 温度模块1号故障，动静脉及心肌保护液无法显示重新开机故障仍出现，等10s,互换温度模块1号和2号电路板，开机，若故障信息变为另一块温度模块故障，更换该模块.,6、温度模块2号故障，3个附加温度无法显示。排除方法：重新开机故障仍出现，等10S，互换温度模块1号和2号电路板。开机，若故障信息变成另一块温度模块故障。若原故障仍出现，检查I/O板与母版的连线，或更换I/O电路板。,7 故障现象： 压力及气体流量无法显示排除方法：重新开机故障仍出现，检查A/D转换电路板是否插好。若是电路板原因，更换转换A/D电路板,9、泵头卡死排除方法：停泵，取出泵头内甭管和其他异物，用手摇柄旋转泵头，若容易旋转，马达或泵头驱动电路板可能是故障源。若不易旋转，去掉马达皮带，若容易旋转，更换马达，