护理查房礼仪及位置、内容、记录方法.doc

护理查房礼仪及位置、内容、记录方法 ?一般护士长查房1次/周、总护士长查房1次/月、护理部主任查房1次/季宝庆精神病医院伍群萍xx年5月护理查房的分类和形式?按照查房的性质分临床业务性查房、教学指导性查房、常规评价性查房。 ?按查房的形式和内容分个案护理查房、教学查房、危重抢救查房、质量查房、健康教育查房、护理科研查房、整体护理查房、管理查房按查房级别分护士长查房、总护士长查房、护理部主任查房。 ?一般护士长查房1次/周，总护士长查房1次/月，护理部主任查房1次/季。 一、查房时的礼仪位置在病人身边查房护理人员站位按病人卧位左侧依次为责任护士、高职护士、主管护士护士、实习护士。 右侧依次为主查人、（护士长、总护士长、护理部主任）主查人护士长总护士长护士长护理部主任总护士长护士长床尾为配合护士、查房车及用物。 病人床头左侧右侧床尾 二、在办公室护理查房讨论时的礼仪位置会议桌主查人位于会议桌一端的正中；如为总护士长或护理部主任查房，总护士长或护理部主任应就坐于主查人左侧（中国以中为尊，以左为尊；国际礼仪以右为尊），高年资护士应座前排。 责任护士高职称护士低职称护士实习护士护理部主任护士长护士长总护士长总护士长护士长高年资护士注护士长查房护士长总护士长查房总护士长、护士长护理部主任查房护理部主任、总护士长、护士长 三、查房礼仪? 1、守时是查房必须的礼貌。 ? 2、护理查房是护士的工作，配合查房并非病人的义务。 ? 3、护理查房要认真倾听、即时记录和适时提问。 ?护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 护理查房的目的?解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ?通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ?护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 护理查房主要对象?新收危重病人?住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时?诊断未明确或护理效果不佳的病人?潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人护理查房的流程（一）?主查人说明查房目的?主查人安排位置先后顺序入病房主查人责任护士上级领导科内其他护士按职称高低其他观摩人员，先进先出病房。 ?责任护士双手递病历给主查人，责任护士向大家汇报患者基本情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题；其他护士可以做补充。 护理查房的流程（二）?护理体检主查人向病人及家属解释查房的目的，取得配合。 主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况对病人进行详细询问，通过与患者交流，运用视、触、叩、听、问诊对病人做针对性的体格检查，并做示范性的体格检查动作，以了解患者生命体征，为分析判断护理问题打下基础，分析护理问题准确性，护理措施正确性、及时性、有效性、护理记录完整性、健康教育工作开展情况，患者对护理工作意见和建议。 检查完毕回办公室讨论。 护理体查方法（一）?查体顺序从头到脚再到神经系统。 视诊一般情况年龄，发育，营养，意识状态（计算力、定向力、思维、反应判断嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷），面容，体位，步态，姿势等。 局部情况皮肤弹性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。 护理体查方法（二）触诊浅部触诊法评估局部压痛、皮下结节、肌肉中包块、关节腔积液、淋巴结（劲后、锁骨上、腹股沟）。 深部触诊法 1、深部滑行触诊法用于胃肠道病变及腹部包块 2、双手触诊法用于肝脾肾、子宫、腹部包块。 3、深压触诊法了解有无局部压痛、反跳痛。 4、冲击触诊法用于大量腹水时肝脾评估。 注意事项仰卧屈膝，两腿略分开，站右侧，手温暖，动作轻柔，由浅而深，由轻到重，由健侧到患侧。 护理体查方法（三）叩诊直接叩诊法用于胸腹面积较大的病变，大量胸积液积气。 间接叩诊法叩诊方向垂直，以掌指关节及腕关节活动为主每次扣2-3下，力量适中，叩击要灵活而有弹性，叩诊后右手中指立即抬起，以免影响振动。 护理体查方法（四）听诊 1、直接听诊法 2、间接听诊法护理体查方法（五）嗅诊呼吸烂苹果味糖尿病酮症酸中毒；大蒜味有机磷农药中毒酸馊味消化不良、胃积食腥臭味肺脓肿、支扩并感染呕吐物强烈酸味胃潴留粪臭味肠梗阻大小便肾功能不全氨味、尿腥味护理查房的流程（三）?评价与指导主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论，每个护士发言。 主查人做出评价；如护理病历书写、主诉、现病史是否正确，进行病史评估，作出此病人的主要特点在哪？护理措施的执行与改进方法，本疾病的治疗护理新进展及国内外对本疾病的最新报道等。 护理查房要求?根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、高级护士XXX查房等。 并根据上级护士查房时的要求实施?对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ?查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 ?查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。 护理教学查房?由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。 ?选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。 ?运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，?帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，搜集进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。 护理查房记录的主要内容?在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之把握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用?护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可护理查房资料重点内容?护理查房资料应包括的重点内容?时间、地点?查房的种类?参加查房的人员?记录人、主持人?责任护士的报告?病人的基本情况姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间?病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、治疗护理措施?病人现存的护理问题、重要的护理措施?需要