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文档简介

诊所（医疗点）执业校验申请书申请单位 （章）主要负责人 （章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期： 年 月 日博白县卫生和计划生育局制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：科目：登记号（医疗机构代码）所有制形式：集体私人其它股份制股份合作制合伙制 （ ）隶属关系：县属街道办事处属乡镇属村属其他 （ ） 设置单位（人）：主管单位名称：服务对象： 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址：电话传真邮政编码主要负责人专业最高学历占地面积： 平方米建筑面积： 平方米业务用房面积： 平方米资金总计： 万元固定资金： 万元流动资金： 万元服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床床位数：牙椅数：医疗机构分类： 非营利性 营利性人 员 情 况执业医生人数：执业医生姓名：执业护士人数：执业护士姓名：乡村医生人数：乡村医生姓名：是否取得国家执业医师（含助理医师）： 是（ ） 否（ ）是否注册： 是（ ） 否（ ）保证书和主管部门意见申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 主要负责人签字： 年 月 日 年 月 日主管部门意见： 年 月 日（章） 博白县卫生和计划生育局审批意见审 查人 员意 见核准校验的具体事项见下页。承办人签名： 年 月 日 审查科室负责人意见签名： 年 月 日审查机构负责人意见签名： 年 月 日校验结论登记事项医疗机构名称： 年度校验：校验结果（划）：合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、未参加评审4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、发布非法医疗广告6、使用未经核准的名称7、限期改正期间8、违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款执业许可证登记号：类别：地址：邮编：主要负责人：所有制形式：注册资金（资本）： 万元职工人
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