中医处方点评培训

2017/11/17,1,中医处方点评,曹琼二零一三年十月,2017/11/17,2,前言：“药害猛于虎”,药品除治疗作用外，也存在危害性，它能损害患者，造成残疾，甚至死亡药物性损害致死已排序于心脏病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后而位于第五大杀手我国ADR监测中心2005年报告：每年发生ADR者250万人次，由此而住院者达100万人次，其中死亡50万人次。增加医药费40亿,2017/11/17,3,前言：“药害猛于虎”,据联合国公报：除正常和疾病致死外，2005年全球人类的主要死亡原因排序为：排序 死亡原因 死亡人数（万）1 药品不良反应和不良事件 210.02 工伤 110.03 道路交通事故 99.94 暴力冲突与事件 56.35 战争 50.26 艾滋病 31.27 职业事故 21.0,2017/11/17,4,正确合理地使用药物,药品是把双刃剑，疗效与不良反应并存，利弊相依。疗效是人们追求的理想结果，而不良反应是在与疾病搏斗过程中所要付出的代价目的：为规范医院处方点评工作，提高处方水平和质量，促进合理用药，保障医疗安全,2017/11/17,5,何谓处方点评,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程,2017/11/17,6,专项处方点评,根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物,临床使用超说明书用药,抗菌药物辅助治疗药物激素肿瘤患者和临床使用药,国家基本药物血液制品中药注射剂肠外营养制剂,2017/11/17,7,处方点评内容,1、是否有用药指征2、药物选用是否恰当3、用法用量是否正确4、联合用药是否恰当5、是否重复用药(药理作用相似，不符合医保要求)6、出现不良反应而未及时处理7、中西药的联用是否合理8、是否经济9、与用药相关检查是否完善,2017/11/17,8,我国处方点评相关法规与技术规范,医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号 卫生部办公厅关于转发北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）-卫办医管函20121179号,2017/11/17,9,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）,第一部分 不合理处方点评指南第二部分 专项处方点评指南一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南二、血液制品处方点评指南三、国家基本药物处方点评指南四、静脉输液处方点评指南五、静脉用药集中调配医嘱点评指南六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南七、抗肿瘤药物处方点评指南八、妊娠患者处方点评指南九、糖皮质激素类药物处方点评指南十、中药注射剂处方点评指南十一、超说明书用药处方点评指南十二、抗感冒药处方点评指南,2017/11/17,10,处方点评的依据,处方管理办法卫生部令第53号医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号医疗机构药事管理规定卫医政发201111号中药处方格式及书写规范国中医药医政发201057号中药注射剂临床使用基本原则卫医政发200871号 国家基本药物临床应用指南2009年版基层部分（卫办药政发2009232号）中成药临床应用指导原则国中医药医政发201030号,2017/11/17,11,处方点评的依据,中国药典药品说明书指南、临床路径教科书合理用药的评价指标国家制定的各项药物使用管理规范,2017/11/17,12,医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号,2017/11/17,13,总 则,组织管理,处方点评 的实施,处方点评 的结果,点评结果的应用与持续改进,监督管理,管理规范,一,二,三,四,五,六,2017/11/17,14,总则,评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药,适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌,适宜性,2017/11/17,15,处方点评组织管理,2017/11/17,16,处方点评工作组,处方点评专家组：医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成处方点评工作小组具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学、临床专业技术职务任职资格,2017/11/17,17,处方点评的实施,医院应逐步建立健全专项处方点评制度,据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病的药物进行点评,2017/11/17,18,围手术期用药,2017/11/17,19,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评的结果,用药不适宜处方,超常处方,2017/11/17,20,不规范处方的判定(1),（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,2017/11/17,21,不规范处方的判定(2),（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,2017/11/17,22,不规范处方的判定(3),（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的（十一）单张门急诊处方超过五种药品的（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的,2017/11/17,23,不规范处方的判定(4),（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的,2017/11/17,24,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,2017/11/17,25,超,常,处,方,无适应证用药,开具高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,2017/11/17,26,抽样方法,门急诊处方不少于总处方量的1每月点评处方绝对数不应少于100张病房（区）医嘱单（按出院病历数计）不少于1%且每月点评出院病历绝对数不应少于30份,2017/11/17,27,处方点评的工作方式,1、工作基础：临床、药学工作，两者相互促进。2、不合理用药的干预方式按方法：技术干预和行政干预按时效：事前干预和事后干预,2017/11/17,28,不合理用药的干预方式,技术干预：如下临床与医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等行政干预：包括将严重或重复出现或有代表性的不合理用药在公示栏或院内网进行全院通报等,2017/11/17,29,不合理用药的干预方式,事前干预 在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等事后干预 在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等,2017/11/17,30,处方点评工作流程,2017/11/17,31,处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人： 填表日期：,2017/11/17,32,2017/11/17,33,续上表,2017/11/17,34,点评结果,医院药学部门会同医疗管理部门:点评结果审核定期公布处方点评结果，通报不合理处方汇总和综合分析评价，提出质量改进建议向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生,2017/11/17,35,处方点评结果的应用,各级卫生行政部门：医院评审评价医师定期考核机构：医师定期考核指标体系 医院：相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度,2017/11/17,36,不合理用药处方点评,2017/11/17,37,某患者：临床诊断：头晕待查医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦点评：无适应症用药,？,超常处方,2017/11/17,38,用药不适宜处方,1、硝酸甘油片：口服处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。血浆蛋白结合率为60%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应,？,药品剂型或给药途径不适宜,2017/11/17,39,用药不适宜处方,2、化痰片雾化吸入：处方点评：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。（略溶：1g:30100ml,极微溶：1g:100010000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害。,？,2017/11/17,40,用药不适宜处方,3、某2岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射处方点评：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射,？,2017/11/17,41,用药不适宜处方,4、甲钴胺注射液（弥可保）静滴：处方点评：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。临床曾有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用,？,2017/11/17,42,用药不适宜处方,5、卡孕栓舌下含服或直肠给药：处方点评：该药正确用法为阴道置入。不同腔道，PH环境不同，卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计，从而有效释放药物。改变给药途径，影响药物的生物利用度,？,2017/11/17,43,配伍禁忌,6、多巴胺注射液+速尿注射液：处方点评：两药合用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌，药液呈现黑棕色（盐酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。呋塞米呈碱性， 与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体,？,2017/11/17,44,配伍禁忌,7、丹参酮磺酸钠+依替米星注射液：某科室：两组液体：A组：依替米星+生理盐水250mlB组：丹参酮磺酸钠+丰海能出现问题：在B组开始输液20ml左右后，输液管路中有橙红色结晶析出。处方点评：丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌。两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡,？,2017/11/17,45,相互作用,8、头孢曲松与钙剂并用：处方点评：国家药监局2007年2月15日发布了关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知（急件），通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件,？,2017/11/17,46,相互作用,9、地高辛与钙盐注射液处方点评：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常,？,2017/11/17,47,用法用量不适宜,10、硝苯地平控释片：30mg7片，30mg,Po,每日二次.处方点评：该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日二次，血压波动较大，忽高忽低,？,2017/11/17,48,用法用量不适宜,11、0.9% 氯化钠注射液250ml+奥西康（注射用奥美拉唑钠）40mg处方点评：药品说明书要求溶媒应为5%GS100ml或0.9%NS100ml。奥美拉唑钠的重组溶液的PH值必须在8.89.2时最稳定，5%GS的PH为3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH 在4.57.0,一般在6，溶媒量过高，重组溶液的PH更低。就易引起降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为0.9%NS100ml,？,2017/11/17,49,特殊人群禁用,12、未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊处方点评：本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，本品不宜用于18岁以下的小儿及青少年,？,2017/11/17,50,特殊人群禁用,13、妊娠13周高血压患者使用硝苯地平控释片处方点评：该药怀孕20周以内的孕妇禁用。因为该药对于孕妇尚无足够的研究。动物试验显示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性,？,2017/11/17,51,特殊人群禁用,14、某2岁儿童，上感，医师为其开具头孢呋辛酯片处方点评：该药不宜用于5岁以下的小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降,？,2017/11/17,52,门诊处方点评及分析,2017/11/17,53,2017/11/17,54,,前记内容缺项,无药品通用名,2017/11/17,55,,无药品通用名,数量标示不清,2017/11/17,56,,无药品通用名,无规格,无用法用量,前记内容缺项,2017/11/17,57,处方3：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗,胸腺肽1 5mg*10 5mg qd 肌内注人血白蛋白 50ml/12.5g*4 25g qod 静脉注射重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周皮下注射,？,2017/11/17,58,处方3：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗,胸腺肽是细胞免疫调节剂，恶性肿瘤辅助治疗该患者用药指证不明确（效果不十分确切）胸腺肽用药前须皮试验人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症（小于g/ml）才考虑应用。不应作为营养药使用用前应以5%糖或0.9%氯化钠注射液稀释成10%静注，缓慢给药，不要剧烈振摇不要过浓，防止盐析重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hgb（血红蛋白）高于12g/L 时 易出现意外 。该患者用药指证不明确,2017/11/17,59,处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）,枸橼酸铋雷尼替丁 0.35g*6 0.35g Bid 24粒双氯芬酸缓释片 75mg*10 痛时 75mg Bid 30片 氨基葡萄糖胶囊 0.24*42 0.48g tid 42粒,？,2017/11/17,60,处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）,1枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可 消化性溃疡易复发，初始治疗必须：（1）抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid（）二联抗幽门螺杆菌药 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid （）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果胶铋胶囊 50mg tid， 疗程68周。症状消失不能算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段时间，应以复查胃镜为准,2017/11/17,61,处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）,2若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用应选用COX2（环氧化酶2）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两次，一日150mg剂量过大，毒副作用强可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副作用双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服,2017/11/17,62,处方5：男 40岁 病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎,噻吗络尔滴眼液 5ml/25mg 2支 q2h 滴眼利巴韦林滴眼液 0.1% 10ml 2支 q8h 滴眼,？,2017/11/17,63,处方5：男 40岁 病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎,1噻吗洛尔点眼后20min起效 12小时达最大效应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即可 2应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid 、DM应写成2TDM或2型糖尿病滴眼指明：左眼 右眼 双眼利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1次,2017/11/17,64,处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症,华法林钠 2.5mg*80 10mg qd 80片氟伐他汀 40mg*7 40mg qd 28片普罗帕酮 50mg*100 100mg qd 100片,？,2017/11/17,65,处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症,1. 氟伐他汀是细胞色素P450 （CYP2C9）的抑制剂。华法林是CYP2C9作用底物，通过CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加2、房颤必应选用华法林，但华法林剂量过大.避免冲击疗法，维持量为2.5-5mg3、具体年龄未写,2017/11/17,66,处方10：女 年龄：35Y，妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴通风阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时依那普利10mgx20 20mg po tid可乐定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po qd,？,2017/11/17,67,处方10：女 年龄：35Y，妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴通风,1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的受体阻滞剂（如阿替洛尔）,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等3.依那普利开始剂量为一日510mg，分12次服 ，一般有效剂量为一日1020mg，一日最大剂量不宜超过40mg。 4.可乐定作用持续时间68小时，应75ug po bid-qid5.辛伐他汀应避免应用,2017/11/17,68,2017/11/17,69,病区用药医嘱点评及分析,2017/11/17,70,一般情况,男，72岁，70Kg,主 诉,突发右侧肢体无力、意识不清15h,入院前突发右侧肢体无力倒地, 呼之不应,左侧肢体抽搐,约3分钟缓解, 仍意识不清,现 病 史,既 往 史,高血压病20年，否认药物过敏史,查 体,T38.3,昏迷,疼痛刺激有反应, 右侧病理征(+),辅助检查,头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死,检验报告,WBC12.8109/L，中性97.7%，钾5.5mmol/L，钠129mmol/L，肌酐200mol/L,2017/11/17,71,,诊断：脑梗死；肾功能受损,1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,2. 灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,3. 奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,4. 依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt,5. 头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt,6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,7. 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物,2017/11/17,72,男，72岁，70Kg，肌酐200mol/L,20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,用药分析：,甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭,建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘露醇125ml静点与托拉塞米20mg 静推，交替应用,2017/11/17,73,,灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt,用药分析：,灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出， 不宜和酸性较强的药物配伍,灯盏细辛与5%Glu存在配伍禁忌 400种中西药注射液临床配伍检索表,脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑内盗血和加重脑水肿。,奥扎格雷：成人4080mg/次，12次/天,2017/11/17,74,男，72岁，70Kg，肌酐200mol/L,依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt,用药分析：,可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用,原则上必须用生理盐水稀释(说明书),脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤,2017/11/17,75,72岁，WBC12.8109/L，中性97.7%,头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt,用药分析：,头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素,常用量：46g/日，分23次静脉滴注,肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量,老年人，剂量减至正常量2/31/2，应3g/日,2017/11/17,76,肌酐200mol/L ，有抽搐史,用药分析：,珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药,神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢,急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤,禁忌：1.癫痫持续状态；2.严重肾功能不良者,珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,2017/11/17,77,案例1 小结,用药不合理之处,配伍禁忌,2017/11/17,78,中药注射制剂处方点评,2017/11/17,79,中药注射剂,药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂特点：药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者使用，在心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等疾病的治疗方面有着独特的治疗优势,2017/11/17,80,2010年全年,中药注射剂引起的不良反应/事件、严重不良反应/事件在中成药中的占比分别为50.9%、87.2%，在引起不良反应/事件、严重不良反应/事件排名前20位的中成药中，中药注射剂分别占据17位、20位2011年药品不良反应信息通报,2017/11/17,81,中药注射剂不良反应/事件产生的原因,药物自身问题（原料药材、制备工艺、组成成分、质量控制标准、运输和存储等）-药品质量安全性研究与风险管理缺乏（临床前动物试验、临床试验、上市后临床研究等不足或不完整）-未能充分证实药品的安全 个体差异（患者年龄、性别、生理状态、伴随治疗、合并用药、中医证候或体质等）-机体对药品的反应不同 临床不合理使用,2017/11/17,82,中药注射剂的临床使用基本原则,1. 选用品种严格掌握适应症，合理选择给药途径2. 辨证施药，严格掌握功能主治3. 严格掌握用法用量及疗程4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药5. 用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者慎用6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者慎重使用，加强监测7. 加强用药监护,2017/11/17,83,存在问题,剂量选择不当，过量使用未辨证用药联合用药方法不当溶媒选择不适宜操作不当引起污染给药途径选择错误用药监测执行不到位或未开展用药疗程过长等,2017/11/17,84,据调查显示,西医医师使用，尤其在综合性医院依据药品说明书使用中药注射剂说明书上陈述的多为实验研究及药理学研究内容，功能主治或适应症内容也几乎都是西医病名，缺乏中医证的描述只能是凭借对组方药物的了解与经验来用药,2017/11/17,85,中药注射液点评依据,处方管理办法（部长令53号）医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发2010 28号）中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发200871号）国家基本药物临床应用指南（中成药）2009年版基层部分（卫办药政发2009232号）中成药临床应用指导原则（国中医药医政发201030号）药品说明书,2017/11/17,86,点评内容,含有批准文号以“z”开头的注射剂的处方基本用药：中药注射剂基本药物使用、中药注射剂应用于特殊人群（如:妊娠期妇女、儿童）等情况；合理用药：辨证用药、给药剂量、用药方法、给药途径、溶媒选择、联合用药及配伍、更换药品或停药等的合理性。,2017/11/17,87,中药注射剂不合理使用情况,2017/11/17,88,点评注射剂应用药证不符,2017/11/17,89,点评注射剂应用配伍不合理,复方丹参注射液与右旋糖酐-40葡萄糖注射液配伍6 h内外观虽无明显变化,但临床上二者配伍所导致的不良反应发生率较高，特别以过敏反应性休克的危害最大复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹诺酮类药物配伍立即出现浑浊，有时有絮状沉淀，有时析出结晶,2017/11/17,90,点评注射剂应用配伍不合理,2006年发生的“鱼腥草注射剂事件”中报道的222例严重不良反应病历中，就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合应用史“双黄连注射液事件”：医生未按双黄连注射液说明书的要求，违规与禁忌联用的西药（数种）联用所致,2017/11/17,91,点评注射剂超剂量使用,近年来报道的41例黄芪注射液所致不良反应中有19例的临床一次使用量超出说明书规定的最高剂量，近占总病例数一半清开灵注射液的不良反应与剂量关系表明:其剂量与ADR严重程度无关,与发生率有关，即剂量越大发生ADR的机率也越大,2017/11/17,92,点评注射剂选用溶媒不当,在临床使用中，中药注射液与某些溶媒稀释后常会引起溶液的 pH 值改变，或发生氧化、聚合等化学反应而形成不溶性微粒，因而变态反应的发生率很高，严重时易引起过敏性休克，甚至导致死亡,2017/11/17,93,点评注射剂选用溶媒不当,参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂 pH值为46.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生机会，一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静滴 灯盏细辛注射液 在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液,2017/11/17,94,常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液,2017/11/17,95,中药注射剂滴速过快,每分钟5ml速度静脉滴注,47例中发生不良反应15例,当滴速减慢至每分钟3ml,或浓度降至1/2时,无1例发生不良反应,双黄连注射液3.6 g加入5%葡萄糖液500 ml,2017/11/17,96,点评中药注射剂改变输注方式,曾有报道将肌注的柴胡注射液用于一名8岁患儿静脉滴注给药，造成患儿出现过敏性休克，抢救无效死亡的严重不良后果也有些则是人为因素导致的，如有的厂家在未经药监局审批的情况下随意在宣传彩页中增加注射途径，误导医务人员，最后产生不良反应引发索赔事件的发生,2017/11/17,97,点评注射剂应用忽视特殊人群用药禁忌,2017/11/17,98,点评注射剂应用忽视特殊人群用药禁忌,近年来报道的81例含三七总皂苷类注射剂所致不良反应中50岁以上的老年患者就有60例，占74.07%27例喜炎平注射液致不良反应中有18例为10岁以下的儿童，占66.7%。鱼腥草注射液也是如,2017/11/17,99,点评注射剂应用忽视特殊人群用药禁忌,老年人、儿童等特殊人群在中药注射剂不良反应中比例较高，需重点关注儿童处在身体生长发育初期, 体内许多脏器发育还不完全老年患者则多存在不同程度的脏器功能减退，因而他们的药效阈值均变窄，对药物的敏感性和耐受性不同于青壮年，因而易发生药物蓄积而引起不良反应小孩和老年患者等特殊人群应慎用中药注射剂,2017/11/17,100,处方药品与临床诊断不符,诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为丹参注射液 点评：参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效，主要用于冠心病胸闷、心绞痛的治疗，无资料显示可用于“上呼吸道感染”的治疗,？,2017/11/17,101,遴选的药品不适宜,诊断为“风寒感冒”，处方药品为“注射用双黄连” 点评；注射用双黄连虽可用于感冒治疗，但因其具有清热解毒、辛凉解表的功效，主要应用于风热感冒，如应用于风寒感冒可能会加重患者病情而出现畏寒、寒颤、高热及其它相关症状,？,2017/11/17,102,妊娠期或哺乳期妇女,妊娠期妇女必须用药时，选用药物应对胎儿无损害，禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的药物 禁用：毒性较强或药性猛烈的药物，砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等,2017/11/17,103,儿童或婴幼儿,宜优先选用儿童专用药，对于含有较大毒副作用成分的中药注射剂，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中药注射剂，应充分衡量其风险/收益，除无其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用 对于有儿童专用药（或其他治疗药物），而选择成人用药（或对儿童有毒副作用的药物），可判定为“遴选的药品不适宜”,2017/11/17,104,需要慎用或禁止使用特殊人群,老年患者 肝肾功能异常者有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者,2017/11/17,105,8种中药注射剂基本药物禁忌,孕妇禁用：清开灵注射液 对本品过敏或严重不良反应病史者禁用：柴胡注射液、清开灵注射液、生脉注射液、丹参注射液 药物过敏史或过敏体质者禁用：参麦注射液、脉络宁注射液,2017/11/17,106,8种中药注射剂基本药物禁忌,对本品某种成分过敏者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）-对人参、三七过敏者或对酒精高度过敏者禁用 特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）-脑溢血急性期禁用 特殊生理状态者禁用：丹参注射液-月经期及有出血倾向禁用,2017/11/17,107,给药途径不适宜,能口服给药的，选用注射给药 能肌内注射给药的，选用静脉注射或滴注给药 只可肌内注射的，开成静脉注射 只可静脉注射的，开成肌肉注射 只可缓慢滴注的，开成快速推注 非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射,2017/11/17,108,8种中药注射剂基本药物给药途径,1种给药方式柴胡注射液-肌内注射脉络宁注射液-静脉滴注,2017/11/17,109,8种中药注射剂基本药物给药途径,2种给药方式清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液-肌内注射、静脉滴注血塞通注射液-肌内注射、静脉滴注注射用血塞通（冻干）-静脉注射、静脉滴注,2017/11/17,110,8种中药注射剂基本药物给药途径,3种给药方式血栓通注射液（或粉针）、丹参注射液-肌内注射、静脉滴注、静脉注射,2017/11/17,111,8种中药注射剂基本药物溶媒选择,水：注射用血栓通-肌内注射 0.9% 氯化钠注射液：清开灵注射液、血塞通注射液（或粉针)、脉络宁注射液-静脉滴注；注射用血栓通（冻干）-静脉注射葡萄糖注射液：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉针）、丹参注射液、脉络宁注射液-静脉滴注,2017/11/17,112,仅可选用一种溶媒,只能用葡萄糖为溶媒：舒血宁注射液、参附注射液、红花注射液、茵栀黄注射液、香丹注射液、冠心宁注射液、消癌平注射液等 只能用0.9氯化钠为溶媒：复方苦参注射液、鸭胆子油乳注射液、血必净注射液、灯盏细辛注射液等,2017/11/17,113,联合用药,同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用 除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道联合使用药性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的药物，如丹参注射液与红花注射液、银杏叶注射液与苦碟子注射液,2017/11/17,114,未遵循主治功效互补及增效减毒原则，无正当理由联合使用功能相反的药物，或两种药物联合使用后，出现功效减弱、副作用（或毒性）增强、严重不良反应发生等不良后果 如：参附注射液因含有附片，而附子与半夏、瓜蒌、贝母等属相反药物，因此禁止与含有半夏、贝母的中成药联合使用,2017/11/17,115,中西注射剂联用,尽可能选择不同的给药途径，必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间，且中间要有间隔液，同时要考虑药物间的相互作用严禁混合配伍中药注射剂中的主要成分与西药作用相似，联合使用后治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，引起不良反应，如丹参注射液与阿司匹林、华法令等抗凝血药物,2017/11/17,116,中西注射剂联用,中药注射剂中的主要成分与西药作用相反 如：丹参可抑制血小板及凝血功能,激活纤溶酶原-纤溶酶系统，促进纤维蛋白原溶解，故丹参注射液不宜与维生素K、凝血酶等合用,否则会降低止血药的疗效,2017/11/17,117,药物成分相同但通用名不同,血栓通注射液与血塞通注射液均由三七总皂苷构成,2017/11/17,118,含有同一种或同一类成分,柴胡注射液与氨酚柴胡注射液、护肝片、丹栀逍遥丸、逍遥丸、气滞胃痛颗粒-柴胡 清开灵注射液与熊去氧胆酸片、鹅去氧胆酸胶囊、猪脱氧胆酸片、胆酸钠片、胆酸止咳片-胆酸 参麦注射液与生脉注射液-红参,2017/11/17,119,含有同一种或同一类成分,血栓通注射液（或血塞通注射液）与三七片、颈舒颗粒等-三七参注射液与香丹注射液等均含有丹参，丹参川芎嗪注射液、丹参酮A磺酸钠注射液等-丹参提取物,2017/11/17,120,2017/11/17,121,丹参注射液处方点评注意事项,2017/11/17,122,中药处方点评要点,2017/11/17,123,开展中药的处方点评工作迫在眉睫,目前中药、中成药临床应用中存在的不合理应用问题主要：药不对症、不合理配伍、超剂量使用、超时间使用等开展中药的处方点评工作是迫在眉睫,2017/11/17,124,2010年国家药品不良反应监测中心共收到药品不良反应报告汇总分析,事件报告共计692,904份，其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告109,991份，占报告总数的15.9。中药的病例报告占总报告的13.8%其中中成药占99.7%，饮片不足0.4%,2017/11/17,125,北京XX医院,某年门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方中，有3619张处方是西医开具的，是中医处方的3倍这些西医开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题，主要有同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用及处方质量等,2017/11/17,126,调查发现,同类药物多种并开。同类药物开两种或两种以上的处方有100多张，如复方丹参滴丸和速效救心丸大处方重复开药。有一张处方是一种诊断并开5种同类药品，分别是通心络、诺迪康、心脑康胶囊、血塞通片、麝香保心丸等服用剂量过大。如麝香保心丸，常规剂量是每次12丸，但是有的处方却注明45丸 诊断与用药不符。,2017/11/17,127,2017/11/17,128,讲究辨证施治,2017/11/17,129,讲究辨证施治,2017/11/17,130,讲究辨证施治,2017/11/17,131,治疗冠心病中成药的合理应用,2017/11/17,132,点评配伍联用是否合理,不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些药物在配伍中能产生毒性或较强的副作用，或使药物疗效降低，而不能同时服用中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌遵循“十八反”与“十九畏”的原则中成药与西药的配伍禁忌含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌,2017/11/17,133,点评配伍联用是否合理,十八反：本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛黎芦。 十九畏：硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮滥炙博莫相依。,2017/11/17,134,点评配伍联用是否合理,2017/11/17,135,点评配伍联用是否合理,2017/11/17,136,点评配伍联用是否合理,2017/11/17,137,不能与中药酒剂、酊剂合用,头孢类：头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。化学结构上共同的特点是在其母核7 - 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。 （头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟不含甲硫四氮唑基团 ）,2017/11/17,138,不能与中药酒剂、酊剂合用,硝咪唑类药物：如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑 其他：抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、胰岛素、苯乙双胍、灰黄霉素等,2017/11/17,139,导致疗效降低的联用,出现中和、沉淀反应，导致药物失效生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收。改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收。药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效。,2017/11/17,140,导致药效降低,1.中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收如含生物碱的中药如黄连、黄柏、麻黄等与金属盐类、酶制剂、碘化物合用会产生沉淀含鞣质的中药与酶制剂的酰胺或肽键形成氢键缔合物,2017/11/17,141,导致药效降低,2.中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药物失效如含有机酸的中药与碱性西药以及含生物碱的中药与酸性西药合用时会出现中和反应而煅炭的中药其很强的吸附作用可使酶类制剂和生物碱类西药失效,2017/11/17,142,导致药效降低,3.中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞争等因素引起药效降低如麻黄及其制剂的中枢兴奋作用能拮抗镇静催眠药的中枢抑制作用；麻黄也能竞争性阻碍降压药进入交感神经末梢而使降压效果降低,2017/11/17,143,导致药效降低,4.中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速度，缩短半衰期，降低血药浓度而降低疗效如中药酒剂就能加快苯妥因钠、甲苯磺丁脲、苯巴比妥、华法令等的代谢速度,2017/11/17,144,含西药组分中成药的组方特点,抗感冒药：常用的维C银翘片、复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊等-对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏降压药：常用的珍菊降压片、降压避风片等-氢氯噻嗪、盐酸可乐定糖尿病用药：常用的消渴丸、消糖灵胶囊等-格列本脲,2017/11/17,145,含西药组分中成药的组方特点,止咳平喘化痰药：常用的咳痰净散、咳痰清片、化痰平喘片、镇咳宁糖浆等-盐酸麻黄碱、氯化铵、克仑特罗五官科用药：常用的鼻炎康、康乐鼻炎片、鼻舒适片等-马来酸氯苯那敏中消化用药：常用的珍珠胃片、复方陈香胃片、复方猴头冲剂、神曲胃痛片（胶囊）等-碳酸氢钠、碳酸钙（镁）、氧化镁、氢氧化铝,2017/11/17,146,点评消渴丸的合理应用,含有格列本脲的中西药复方制剂治疗2型糖尿病严格的适应症,必须严格按说明书使用较轻型患者一般不适合选用该药，尤其是一些仅血糖升高尚不达到糖尿病的诊断标准的病例，更不宜选用,2017/11/17,147,严格遵循药品说明书,服用方法由“餐后服用”改为了“餐前服用”消渴丸所含格列本脲降糖作用强，起效迅速，发挥作用的高峰期一般出现在服药后的半小时到2小时内。如果进餐前