高血压病的非药物治疗与药物治疗

,贾守钦,高血压病的非药物治疗与药物治疗,21世纪心脏病学的两大挑战：脑卒中和心肌梗塞,心脑血管病十大危险因素（Framingham研究), 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟, 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺乏运动 精神压力,不稳定斑块,危险因素,脑梗死TIA,心肌梗死UA,外周动脉疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,“LDL-C 斑块 CV事 件”链LDL-C: 动脉粥样硬化的启动因子之一斑块: 一切心血管事件的根源,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina,Microembolization & non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定型心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定型 (劳力性)心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块：心脑血管疾病的重要发病机制,急性冠脉综合征,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,男，50岁，下壁AMI2H，行急诊PCIRCA中段闭塞,3天后冠状动脉造影显示血管内无血栓，但远断分叉处90%狭窄,什么是健康,健康是身体、心理、精神和社会适应的完好状态。（医学模式：生物、心理、社会医学模式）健康是工作、生活的基础，是人生的第一财富。身体是革命的本钱。,生活方式病,象高血压、糖尿病等生活方式病（“文明病”）由膳食不合理、吸烟酗酒、运动过少和心理失衡等不文明生活方式造成的。由于健康知识缺乏导致的！健康教育，预防为主，治疗前移。三个人群：大官、大款、大腕（名星、歌星、影星）,我国心血管病的防治形势严峻,目前全国有高血压患者1.6亿人、高血脂1.6亿人、肥胖6000万人、超重2亿人、糖尿病3000万人、烟民3.5亿人、还有大量饮酒和缺乏体力活动者，这无疑是心血管病的巨大后备军。 心血管病已成为我国居民的第一杀手，心血管病具有高发病率、高致残率、高死亡率及极高的治疗费用等特点,健康教育,专家讲课要贴近百姓、贴近实际、贴近生活，通俗易懂。真正使老百姓“一听就懂，一学就会，一用就灵”。健康教育需要“名家、名嘴、名作”。,合理健康膳食五项行动：,限制盐罐子，6克盐/日；管好油瓶子，食用油25克/日；扩大粮袋子，谷类6两-1斤/日，粗细搭配；丰富菜篮子，500克蔬菜水果/日；迈开大步子，每日步行3公里/日。,适量运动：,因人而宜；循序渐进；持之以恒。运动有三原则：有恒、有序、有度。要掌握三、五、七原则：什么叫“三”呢一次3公里，30分钟以上；“五”呢一个星期最好运动5次；“七”呢就是运动到你的年龄加心跳等于170。,戒烟限酒：,要戒烟；要限量饮酒，适量少饮为好：白酒1两/日；红酒4两/日；黄酒半斤/日；啤酒1斤。“少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首”，“饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄”，但“酒风代表作风，酒量代表胆量，感情深，一口闷。”这些说法是不可取的。,心理平衡：,心理健康非常重要，一般认为，智力正常、思维有绪、情绪稳定、喜怒有节、行为有矩、社会适应、精神充实、人际协调就达到了心理健康的标准。怎样才能使自己拥有健康的心理要保持自己有一个愉快的心情，做到“三乐”：第一助人为乐，第二知足常乐，第三自得自乐。,“三个半分钟”和“三个半小时”：,“三个半分钟”：是醒后继续躺半分钟，起来后在床上坐半分钟，双腿下垂在床沿再等半分钟；“三个半小时”：早上运动半小时，中午睡半小时，晚饭后散步半小时。,控制体重,BMI=体重(公斤)/身高(米) 2超重 BMI 26肥胖 BMI 28 腰围男性: 2.6 尺女性: 2.4 尺,策 略,指导行为改变从小量开始 建议每天减少200千卡热量， 每年可减少20斤。咨询指导要具体化 以食物为基础进行指导,Framingham研究：提出的心脑血管病的主要病理改变-动脉粥样硬化的危险因素：主要有年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏运动和精神压力等10种，除前2种是不可变因素外，后8种都与生活方式有关，是可变因素。,30-55男人是“难人”,男人有泪不轻弹男人有话不爱说男人有病不去看男人有家不爱回,血压应该降到多少？,一般人 140/90mmHg老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者 130/80mmHg理想血压 3mg 。,降压药物新认知,ACEIACEI独特的作用机制虽然ACEI减少缓激肽降解使咳嗽发生率远较ARB高,但缓激肽是强有力的扩血管因子，可减轻左室肥厚，改善全身及肾脏血流动力学，延缓心肌和肾脏间质纤维化。理论上ARB也可因用后上升的AngII进而通过中性肽内切酶降解以及刺激AT2受体产生缓激肽和Ang(17)，但是AT2受体在各组织分布及密度究竟如何还远未明确,RAS系统全貌,ACEI抑制ACE后Ang-(1-7)降解减少；Ang I 水平升高，转化为 Ang-(1-7)增加,ACEI升高Ang-(1-7)的两条途径,Ang-(1-7),是血管紧张素家族重要成员之一主要来源于Ang I及Ang II, 被ACE降解失活，反过来又可抑制ACE活性有降压、血管保护、调节水钠平衡作用ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用,激肽释放酶激肽系统(KallikreinKinin System，KKS),BK 的主要功能,体内最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，心脏血流量 ，射血功能调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制ADH在集合管的水、钠重吸收效应发挥炎症介质作用（主要通过B1受体）,缓激肽的血管保护作用,组织纤溶酶原激活物（ tPA ） 一氧化氮（NO） 前列环素 （PGI2） 内皮源性超极化因子 （EDHF）,缓激肽(BK),激肽水平的降低与高血压发病关系密切ACEI使缓激肽（BK）水平升高，增强降压作用与Ang-(1-7)协同舒血管作用,唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ARB,ACEI,AT1和AT2受体介导的血管紧张素II的效应,血管紧张素 II,AT1,AT2,增加血管收缩血管增生Na+潴留醛固酮分泌心肌细胞增生增加交感神经兴奋,血管扩张抑制细胞增生细胞凋亡胶原降解,Antihypertensive drugs 降压,Hydralazine(肼苯哒嗪) 10-20mg bid- tid 40mg+5%GS500ml ivgttLabetalol(拉贝洛尔) 100mg bid-tidMethyldopa(甲基多巴) 250mg tidNefedipine(硝苯地平) 10mg tidNimoldipine(尼莫地平) 20-60mg bid-tid 20-40mg+5%GS250ml ivgttSodium nitroprusside(硝普钠) 50mg+5%GS500ml ivgtt,镇静,diazepam（地西泮） 2.5-5mg tid or 10mg im lytic cocktail（冬眠合剂）哌替啶100mg,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg 10%GS500ml ivgtt,解痉,25%MgSO4 10ml 10%GS20ml iv 5-10mins25%MgSO4 60ml 5%GS1000ml ivgtt 1-2g/h,五： 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,通过阻断血管紧张素受体发挥作用。 主要药物： 氯沙坦（科素亚） 50mg 1次/日（海捷亚） 缬沙坦（代文） 80mg 1次/日（复代文） 伊贝沙坦（安博维） 150mg 1次/日（安博诺） 特点：不引起咳嗽反应适应症： 与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。,六、受体阻滞剂,选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。 代表药物：特拉唑嗪2mg 1次/日，晚上服 优 点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症： 高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。副作用：体位性低血压及耐药性,用药体会,逆转LVH，预防卒中无咳嗽副作用，耐受性好降压作用确切，无AT逃逸现象独特的降血尿酸作用对ED的改善作用，提高生活质量,病例一：逆转LVH，预防卒中,高血压合并左心室肥厚的患者男性，59岁，患有高血压合并左心室肥厚，有高血压病史8年。BP 180/100 mmHg有卒中家族史,高血压导致的心肌肥厚,科素亚新适应症,2003年3月25日，美国食品和药品管理局批准：科素亚用于预防高血压伴左心室肥厚患者脑卒中的发生以上适应症的批准是基于LIFE研究的结果；这是目前第一个也是唯一一个有此适应症的抗高血压药物！,病例二：无咳嗽副作用，耐受性好,应用其他降压药物出现副作用者（ACEI咳嗽、CCB类出现水肿者等）高血压合并主动脉夹层型患者男性，56岁，患有高血压10年，主动脉夹层型，服ACEI出现剧烈咳嗽（干咳），但血压控制良好。目前用药：伲福达、阿替洛尔、卡托普利（ ACEI ）、特拉唑嗪、寿比山。,主动脉夹层型,例三：降压作用确切，无AT逃逸现象 独特的降血尿酸作用 对ED的改善作用，提高生活质量,高血压患者，服用ACEI半年后血压恢复至服药前水平，伴高尿酸血症，性功能障碍。高血压合并伴高尿酸血症，性功能障碍的患者男性，39岁，患有高血压3年，服用ACEI半年后血压恢复致服药前水平（ AT逃逸现象） ，伴高尿酸血症，性功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）BP 170/105mmHg有高血压家族史,1.ARB无AT逃逸现象,血管紧张素 I,血管紧张素（肝）,血管紧张素 II,ACE-抑制剂,ARBAT1 受体拮抗剂,肾素抑制剂,缓激肽,肽,糜酶,局部Ang II 的合成不依赖于 ACE,Adapted from: de Gasparo et al. Pharmacol Rev. 2000; 52: 415,ACE,激肽酶 II,血管紧张素（Ang ）生成的旁路,尿酸的肾脏处理 氯沙坦增加排泄,肾小球,排泄,近端小管,100%重吸收,50%分泌,40%重吸收,0%,50%,10%,X,氯沙坦阻断尿酸,患者的依从性抗高血压治疗成功至关重要的因素,Drugs dont work in patients who dont take them.药物不会使不服用它们的患者受益C. Everett Koop, M.D.From New England Journal,CV risk=(BPPower + CVProtection)Compliance,没有依从性也就没有心血管危险的下降！,国内外抗高血压治疗依从性现状,在美国，大约有一半的高血压药物治疗患者于他们治疗的第一年末就停止了治疗1估计由于药物治疗失败而造成的美国经济损失达100亿美元/年21. New Engl J Med 2001;345:534-5.2 Managed Care Supplement 2000;9:S7-12.,“药物依从性一般定义为患者按照医生的建议来服药的程度。” N Engl J Med 2005;353:487-97,药物的不良反应：导致患者生活质量下降，严重影响依从性 坚持抗高血压治疗可使每位患者寿命得以延长，但有些患 者却不得不承受其生活品质的下降,降压治疗与生活质量的抉择,3.代文对ED的改善作用-高血压患者的性功能障碍,勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）ED患病率： 15%治疗组：24.8%未治疗组：17.1%对照组：6.9%Jensen J, et al. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 2712004年10月28日是我国第五个男性健康日，主题是“关注男性健康、提高生活质量”。ED对男性的心理伤害非常大，而且羞于就医（去正规医院就诊不足4%）。希望社会各界要广泛宣传和参与，关注男性健康、提高他们的生活质量。,选药原则,1、有更好的降压作用2、预防或逆转靶器官的损害。3、具更少的副作用。4、减少并发症的发生率和死亡率。5、价格较低廉。6、使用方便、长效、每日一片。,降压药物治疗原则,1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次2.保护靶器官：保护心、脑、肾3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量5.坚持个体化：6.终生治疗：,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+- 阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或ARB）（复代文）二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂- 阻滞剂+ - 阻滞剂,固定剂量复方降压药的优点,降压药物联合治疗,单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理减少或抵销不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间增强逆转靶器官损害的效果,抗高血压药物联合治疗的途径,处方临时联合固定剂量联合,简化治疗方案，提高服药依从性较佳的药物种类与剂量配伍，提高降压疗效和减少不良反应减少药物治疗费用,固定剂量复方降压药的优点,冠心病二级预防的两个ABCDE措施：,阿斯匹林（Aspirin）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；受体阻滞剂（-blocker）、控制血压（Blood pressure control）；降胆固醇（Cholestrollowering）、戒烟（Cigarrettequitting）；控制糖尿病（Diabetescontrol）、合理饮食（Diet）；运动（Exercise）及教育（Education）。,新的危险因素（可改变的）,同型半胱氨酸（Homocysteine ，Hcy）脂蛋白小a （Lp（a）小而密LDL（SdLDL）,结 论,血浆同型半胱氨酸（Hcy）是脑中风和心肌梗塞发病的一个新的、独立的危险因素，它在脑中风和心肌梗塞的发生发展中起重要作用。它在冠心病的发生发展中起重要作用，用叶酸、甲钴胺（维生素B12、弥可保）进行干预治疗，可显著降低高Hcy血症患者血浆Hcy水平。因此，正确测定血浆同型半胱氨酸水平、选择有效治疗高Hcy血症的方法对于临床工作具有重要的指导意义。,同型半胱氨酸导致冠心病的机制,经过近年来大规模动物、临床研究，国际上对高同型半胱氨酸血症是冠心病的一个独立、重要的危险因素取得了共识。高Hcy血症导致冠心病的可能机制：损伤动脉内皮细胞促进血小板的粘附和聚集，增加凝血机制，降低纤溶活性，促进血栓形成促进动脉平滑肌细胞的增生诱导主动脉平滑肌细胞增殖细胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表达，使静止期细胞 进入分裂周期,高同型半胱氨酸血症的治疗,血浆同型半胱氨酸（Hcy）是脑中风和心肌梗塞发病的一个新的、独立的危险因素，它在脑中风和心肌梗塞的发生发展中起重要作用。它在冠心病的发生发展中起重要作用，用叶酸、甲钴胺（维生素B12、弥可保）进行干预治疗，可显著降低高Hcy血症患者血浆Hcy水平。因此，正确测定血浆同型半胱氨酸水