2012-5-7概论白血病出血性疾病

医学概论白血病 出血性疾病,周红升 PhD MD 南方医科大学南方医院血液科,白细胞疾病,白细胞减少症/粒细胞缺乏症类白血病反应骨髓增生异常综合症骨髓增殖性肿瘤白血病淋巴瘤 浆细胞疾病,白血病/淋巴瘤,定义：起源于造血干祖细胞，失去进一步分化成熟能力而停滞在不同阶段，以发热、贫血、出血、肝脾/淋巴结肿大为特点 区别：白血病/淋巴瘤是淋巴系统疾病不同临床表现,Outline of Leukemia,病因 机制 临床 表现 诊断 分型 治疗 预后,Part 1. 白血病病因,发病率 2.76/10万 病因不明 -病毒：HTLV -辐射：广岛/长崎 -药物： 烷化剂、拓扑异构酶抑制剂 -遗传：供者复发,Part 1. 白血病机制,Philadelphia 染色体,白血病的机制,Part 2. 临床表现,骨髓造血受抑表现 - 贫血 - 出血 - 发热 白血病浸润表现 -肝脾、淋巴结 -口(牙龈)、眼(绿色瘤)、生殖器,Part 3. 诊断分型,M,M,I,C,1986年FAB MICM,细胞形态学(Morphology, M),分子生物学 (Molecular biology, M),细胞遗传学(Cytogenetics, C),细胞免疫学(Immunology, I),诊断分型,急性白血病：AML ALL AML：FAB-M0-M7 -有重现性细胞遗传学异常AML -伴多系病态造血AML -治疗相关性AML ALL： FAB-L1-L3 - T, B细胞ALL慢性白血病： CML CLL,Morphology, M,Morphology, M,Morphology, M,Morphology, M,Immunology, I,CD：Cluster of differentiation，正常造血细胞不同系 列、不同分化阶段的各种分化抗原。免疫学检查和分型： T细胞：CD1-CD8 B细胞：CD10, CD19-CD24, FMC7 髓细胞：CD11b,CD13-CD16,CD33,CD64 干祖：CD34, CD117, CD38, HLA-DR,Immunology, I,Cytogenetics, C,Ph染色体 BCR-ABL,t(15;17)(q22;q21)致PML-RARa(M3)t(8;21)(q22;q22)致AML1-ETO(M2)inv(16)(p13;q22)致CBF-MYH11 (M4EO) t(16;16)(p13;q22)致CBF-MYH11(M4EO),AML常见染色体和基因异常,t(9;22)(q34;q11)致BCR-ABL(B-ALL) t(12;21)(p13;q22)致TEL-AML1(B-ALL) t(1;19)(q23;p13.3)致E2A-PBX1(B-ALL) t(4;11)(q21;q23)致MLL-AF4(B-ALL) 1p32 del致SIL-TAL1(T-ALL) t(11;14)(p13;q11)致RHOM2-TCR (T-ALL),ALL常见染色体和基因异常,MICM分型的意义,Part 4. 白血病治疗,化疗：诱导缓解，缓解后治疗 放疗：NHL，ALL，CNS-L 诱导分化：维甲酸治疗 APL 靶向治疗: -格列卫治疗CML -美罗华治疗B-NHL/ALL 造血干细胞移植,中国贡献：维甲酸,自体造血干细胞移植,无菌空气层流病房,移植物抗白血病效应,白血病治疗,白血病的预后,病程：数月-数年 化疗：儿童ALL可以治愈 因素：宿主因素，治疗因素 移植：治愈成人白血病主要手段 复发：微小残留病灶,淋巴瘤概要,淋巴瘤临床表现,非特异性：发热、盗汗、消瘦 相对特异性：无痛性/进行性淋巴结肿大 受累器官：鼻塞、咳嗽、腹胀、腹泻,淋巴瘤诊断,病理活检：淋巴瘤诊断的金标准 MICM分型：进一步WHO诊断分型 鉴别诊断： -骨髓原始淋巴细胞25% 白血病 -骨髓原始淋巴细胞25% 淋巴瘤,淋巴瘤的分期,A: absence of B symptomsB: fever, night sweats, weight loss,淋巴瘤的预后因素,IPI：APPLE,Age 60ys Vs olderPerphamence Score: 0-2 Vs 3-4Phase 1-2 Vs 3-4 LDH 2 Extramedullary No Vs YesAPPLE IPI International Prognosis Index,出血性疾病概论,Outline,正常止血机制 出血性疾病分类/诊断 出血性疾病的防治,因止血机制异常引起的、以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。,定义,一、血管机制二、血小板机制三、凝血系统机制,Part 1. 正常止血机制,局部血管收缩，管腔变窄，破损伤口缩小或闭合；基底胶原暴露，激活因子，启动内源性凝血；释放血管性血友病因子vWF，促进血小板粘附聚集；释出组织因子TF，启动外源性凝血；释放组织型纤溶酶原激活剂t-PA，激活纤溶系统。,血管机制,血小板机制,形成血小板血栓；形成血栓素A2，收缩血管/诱导血小板聚集；释放血小板第3因子，参与凝血反应/平台；激活F及F 。,凝血机制,（一）第一阶段 凝血活酶生成 1外源性途径 2内源性途径（二）第二阶段 凝血酶生成（三）第三阶段 纤维蛋白生成“瀑布”机制正反馈，逐级放大,凝血 Vs 抗凝 Vs 纤溶,Part 2. 出血性疾病分类,血管因素：过敏性紫癜血小板因素：特发性血小板减少性紫癜凝血因子：血友病，血管性血友病vWD 综合因素：弥散性血管内凝血 DIC,诊断,病史家族史；出血特征：年龄、部位、出血量；出血诱因：自发、创伤手术、药物；原发病,体征,出血范围、部位、渗血、分布是否对称是否伴有贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水，水肿，关节畸形，皮肤异常扩张的毛细血管团。,症状与体征,实验室检查,1. 筛选试验凝血酶原时间（PT）部分激活的凝血活酶时间（APTT）血块收缩试验血小板计数毛细血管脆性试验白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）凝血酶时间（TT）出血时间（BT）、凝血时间（CT）凝血酶原消耗时间（PCT）,2. 确诊性检查 2.1 血管异常毛细血管镜血vWF内皮素-1（ET-1）,实验室检查,实验室检查,2. 确诊性检查： 2.2 血小板异常血小板形态、体积血小板黏附、聚集功能PF3、PAIg、TXB2测定,实验室检查,2. 确诊性检查： 2.3 凝血异常凝血因子定量及活性测定凝血活酶生成及纠正试验,实验室检查,2. 确诊性检查： 2.4 抗凝异常AT-或TAT测定PC、PS、TM测定F:C 抗体测定狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定,实验室检查,2. 确诊性检查： 2.5 纤溶异常3P试验FDP测定D-二聚体测定纤溶酶原测定t-PA测定,出血性疾病的诊断,血小板功能异常 /血管异常,血小板数量异常,内源凝血途径异常,凝血第二阶段异常