新生儿呼吸机相关肺炎

新生儿呼吸机相关肺炎,南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉,定 义,呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)：因非肺部感染性疾病经气管插管行机械通气48小时以后，或因感染行机械通气48小时后肺部出现新的感染（临床表现及实验室检查证实），属院内感染性肺炎(Nosocomial pneumonia),呼吸机相关肺炎,呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia，VAP新生儿重症监护室（NICU）主要的装置相关感染,VAP responsible for over 50% of infections in mechanically ventilated patientsAdd 5-7 days to hospital stay，Occurs in 9%-24% of ventilated patientsMortality rate between 54-71%,VAP发生率,VAP的发生率,国外VAP的发生率仍然8%28%ICU VAP发病率显著高于其他病区。1992年，对1417个ICU10038例患者进行大规模的调查，发现有2064（21%）发生ICU获得性感染，其中967（47%）例为肺炎，占医院住院肺炎的10%回归分析示机械通气为ICU获得性感染重要危险因素,VAP发生率,国内董力杰等报道VAP的发生率为71.1%（64/90），其中3天，感染率为35.7%（10/28），3天为87%（54/62）严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180)重庆儿童医院报道机械通气新生儿下呼吸道分泌物细菌培养，阳性率为60.9%（28/46），机械通气3天以上培养阳性率为100%（18/18） 机械通气时间越长，发生VAP机率越大,呼吸机相关肺炎,常见原因气管内插管破坏呼吸道防御屏障 新生儿免疫功能不健全 操作时污染 分泌物引流不畅,呼吸机相关肺炎,细菌生物膜研究生物膜是细菌在肺内定植主要形式形成生物膜后对抗生素有耐药屏障作用感染持久、反复、治疗棘手,呼吸机相关肺炎,Kollef等在2002-2006年间进行的52个中心参加的对成人前瞻性随机单盲对照研究，银涂层材料能减少和延迟VAP的发生,存在问题 可行性、有效性以及涂层材料对人体是否产生其他影响,Kollef MH et al,JAMA, 2008,呼吸机相关肺炎危害,增加患病率和死亡率（VAP病死率24%76%）延长住院时间增加住院费用,VAP 病 原 学,细菌仍然是最常见的致病菌病原菌种类与VAP发生的时间、既往住院病史及抗生素使用等有关早发性VAP：机械通气4天内出现 吸入口咽部、胃肠道定植菌群(肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌)，革兰阴性杆菌仅占17%迟发性VAP：机械通气5天以上发生 3071%由革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌科或不动杆菌）或MRSA导致。VAP的致病菌耐药率普遍较高，而且常为多重耐药,VAP常见致病菌,目前主要为 - 肺炎克雷伯菌 - 铜绿假单胞菌 - 不动杆菌属 - 大肠埃希菌 - 肠杆菌属 - 葡萄球菌等,其他耐药菌 -需氧G-细菌(黄单胞菌属和 产碱菌属) - 耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌(MRSA） - 军团杆菌属 - 厌氧菌 - 真菌 - 巨细胞病毒 - 卡氏肺孢子囊虫,VAP发生必备条件,发生VAP必须具备下列条件之一患者的防御功能发生障碍有足够数量的致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制出现很强的致病菌呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病机制与多种因素有关,发病机制,口咽部微生物的误吸直接吸入含有细菌的微粒远处感染灶的血行播散；致病菌穿透肺组织，或从邻近部位经膈肌或胸壁传播（罕见）胃肠道移位/吸入,VAP易感因素-机械通气时间,口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机制，属于内源性感染。正常口咽部分泌物中1ml含有107108个细菌，即使吸入0.01ml都会有大量细菌进入肺内而导致肺部感染于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌物培养阳性率依次为： 24h、 48h、72h、 120h 、7d以上 26.6%， 55%， 93.3%, 90.9%, 100%,Kerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道内有细菌生长，2周后感染发生率高达100%提示通气时间越长，其发生VAP的机率越大,VAP易感因素-机械通气时间,呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒 不严，医护人员不注意洗手是造成外 源性感染的重要原因，使用上述器械 患者的痰培养与上述各部位培养一致 菌种达98%,VAP易感因素-感染途径,重庆儿童医院报道绿脓杆菌检出率：吸痰器50%、呼吸器管道25%、呼吸器湿化瓶16.7%,经质粒及核酸限制性内切酶分析发现这些菌株与机械通气患儿外源性感染菌株为相同克隆,VAP易感因素-感染途径,凝聚液：对上机24h呼吸机管道和管内细菌定植情 况进行调查,近病人端细菌污染率及浓度均高,机械 通气后迅速定植 2h定植率33%, 12h 64%, 24h 80% 凝聚液形成速度平均30ml/h（1060）,24h后细菌 浓度达2105菌落形成单位/ml，病菌通常与病人痰 分离的一致,提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始来 源，高污染率的凝聚液是VAP的重要危险因素,VAP易感因素-感染途径,仰卧位易于反流误吸，致胃肠道内G-杆菌逆行感染。 研究发现，在机械通气24小时内患者仰卧位是获得 性VAP一危险因素 正常情况下，胃液pH值约为1.0，胃内保持无菌。疾 病状态改变了机体内环境及胃液酸度，重症患者尤其 呼吸衰竭患者常用H2受体阻断剂或抗酸剂 研究表明，胃液pH值大于4时，60%以上患者胃液内有 G-杆菌定植,VAP易感因素-体位与药物,气道较狭窄，管壁易变形、塌陷 黏膜柔嫩,血管丰富及纤毛运动差，易发生感染、 阻塞,出现呼吸困难 新生儿免疫功能低下 尤为早产儿,VAP易感因素-生理特点,气管插管,破坏会厌部屏障，咳嗽反射及纤毛运动， 导管气囊致分泌物淤积和下漏，细菌极易进入支气管 和肺内 对25例气管导管行扫描电镜检查，结果显示96%的导 管均有部分细菌定植，84%的导管壁被具有被膜的 细菌覆盖 放置胃管增加口咽部细菌定植，致口咽部分泌物滞 留，增加反流误吸危险性,VAP易感因素-有创操作,凭经验对无感染患者使用广谱抗生素具有潜在危害 增加多耐药微生物细菌的定植和感染 流行病学证实抗生素广泛使用与肠杆菌科细菌和 其他病原菌多重耐药之间存在相关性，且增加了 发生严重交叉感染危险性,VAP易感因素-滥用抗生素,新生儿VAP临床诊断,临床表现：症状和体征肺部出现新的持续存在的渗出性改变 抗生素治疗至少7天 除外其它病变：新生儿呼吸窘迫综合症，胎粪吸入综合症，早期慢性肺部疾病，肺不张和/或经气管插管下呼吸道吸出分泌物病原检测阳性,VAP有关研究,VAP病原菌药敏,VAP的发病率比较 发达国家：0.9-4.9/1000呼吸机使用日数发展中国家：10.6-79.3/1000呼吸机使用日数国内：20-70%本次研究：48.8/1000呼吸机使用日数38.8%,VAP有关研究,VAP的致病菌革兰氏阴性杆菌国内：92.6肺炎克雷伯、绿脓杆菌、大肠埃希菌等鲍氏不动杆菌本次研究：主要肺部致病菌,VAP有关研究,鲍氏不动杆菌本身特点长时间定植于有机体和无机体表面耐药率升高对碳青酶烯类敏感性从85下降至58对三代头孢菌素的敏感性17,Costa SF International Journal of Antimicrobial Angents 2000,VAP有关研究,近年来发现，机械通气时细菌易在气管导管(ETT)表面定植形成细菌生物膜(Biofilm, BF),VAP有关研究,应用扫描电子显微镜（Scanning Electron Microscopy，SEM）观察20例机械通气新生儿ETT-BF形成情况及结构,VAP有关研究,重庆儿童医院资料,VAP有关研究,ETT表面有沟纹和凹陷，没有不定型基质物覆盖，无细菌定植及BF形成,ETT留置时间1d，仅见少量小片状不定型基质物,ETT留置时间2d，覆盖融合不定型基质物，呈不规则丘陵样突起，散在细菌粘附于管壁,ETT表面细菌定植及BF形成扫描电镜观察,重庆儿童医院资料,ETT留置时间3d，细菌团状聚集,彼此之间有较多纤维样物胶连,初步形成BF,ETT留置时间4d，经电镜固定干燥处理后的BF呈网状裂纹的薄膜状结构(x2000),ETT留置时间4d，大量细菌混和聚集，团状丛生突出表面，细菌呈立体分层不规则排列，成熟BF具有空间结构,ETT表面细菌定植及BF形成扫描电镜观察,VAP有关研究,重庆儿童医院资料,本研究结果 SEM观察发现留置时间超过2dETT表面细菌定植明显增加(12/20),3d左右细菌在ETT表面初步形成BF，超过3d表面BF结构更加成熟复杂ETT表面培养阳性14例（包括正常菌群4例），分离得到病原菌7种；下呼吸道分泌物培养阳性13例（包括正常菌群1例），分离得到病原菌10种；其中7例ETT表面和下呼吸道分泌物同时分离得到同种菌种，占ETT培养阳性50ETT表面和下呼吸道分泌物分离得到的G-细菌均 对抗生素多重耐药,VAP有关研究,重庆儿童医院资料,NICU环境管理,NICU设计对高危因素控制和感染发生率有重要影响NICU安置许多的设备并不利于提供最优的环境尽可能有150平方英尺的空间，床间隔应该有6英尺正压通气管道应该从天花板到地板，每个小时615次的换气是比较理想的滤器应该具有90以上的过滤效率。在修缮时应该特别注意保护患儿,NICU,NICU布局趋势广场、环岛、通透式,NICU,恢复期 病房,辅助用房,护理用房,探视区,接 待 区,早产 NICU,足月 NICU,恢复期,辅助用房,护理,探视区,接 待 区,护理,NICU布局趋势广场、环岛、通透式,NICU,恢复期病房,NICU,辅助用房,护理用房,辅 助 用 房,探视区,接待,NICU布局趋势广场、环岛、通透式,八一儿童医院NICU模拟图,NICU(小早产:34W),环境对新生儿医院感染的影响,呼吸机铜绿假单胞感染,NICU环境管理,NICU环境管理,NICU易发生院内感染有三个处，分别是婴儿放置处，复苏设备和各种清洗溶液。婴儿放置处被污染，感染的风险最大（odds ratio= 7.48，P0.01）。需要加强细心清洗，而不是采用环境监视的策略,NICU环境管理,环境保护在一些特别的疾病爆发情况下可以起到作用沃信顿沙门(氏)菌从婴儿暖和的床垫，帆布床，抽气瓶和冰箱壁上分离得到除葡萄球菌，正常婴儿中来自脐带末端和脐血的菌群与感染婴儿中是相似的,Bundle of Practice Changes for VAP Control,Environment improvementEnhancement of ventilator disinfection and managementCaregiver educationHand hygiene management enhancementMinimize days of ventilation Application of closed suctioning technologyAvoid reintubation,VAP临床研究,Phase I: 2006-2007Phase II: 2008-2009(moved to new NICU)Phase III: 2009-2010,复旦大学附属儿科医院资料,复旦大学附属儿科医院资料,VAP临床研究发病率,呼吸机相关肺炎预防