小儿急救与重症监护2

小儿急救与重症监护（二）,北京大学护理学院,急性颅内压增高Acute intracranial hypertension,概述,颅内压：脑组织、脑血管系统和脑脊液所产生的压力正常值：30-80mmH2O（新生儿） 60-160mmH2O(3岁以上),定义,急性颅内压增高是由多种原因引起的脑实质和/或颅内液体量增加所致的一种临床综合征。颅内压增高：180mmH2O(3岁以上) 500mmH2O为严重颅内压增高,病因及发病机制,感染脑缺血缺氧脑脊液循环障碍颅内占位性病变,临床表现,剧烈头痛 喷射性呕吐 意识障碍 生命体征变化：两慢一高血压增高心率减慢呼吸减慢、不规则,临床表现,眼部体征：复视、落日眼、视乳头水肿头部体征前囟改变、骨缝开裂、头围增大惊厥、肌张力增高脑疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝,辅助检查,CT和磁共振、脑超声波检查颅内压的监测腰穿侧脑室穿刺测压直接颅压监测法前囟测压眼底检查,治疗,降低颅内压脱水疗法：20%甘露醇，0.5-1g/kg重症合并使用利尿剂，呋塞米肾上腺皮质激素,治疗,降低颅内压侧脑室控制性引流控制性过度通气 低温亚冬眠疗法,治疗,液体疗法：保持患儿在轻度脱水状态。对症治疗：止痉、降温病因治疗,护理诊断,疼痛 头痛有意识障碍的危险有窒息的危险潜在并发症 脑疝,护理措施,避免颅内压增高加重安静卧床，床头抬高30如有脑疝症状应平卧或头低位保持患儿绝对安静避免突然搬动患儿头部 避免胸内压或腹内压增高呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便及时控制癫痫发作,护理措施,监测药物使用效果与副作用甘露醇速尿侧脑室引流：2-3滴/分控制性过度通气：监测血气亚冬眠：35昏迷患儿注意眼、口、鼻、皮肤的护理,病情观察,监测生命体征体温,心率,呼吸,血压监测神经系统意识状态瞳孔神经症状体征监测血气、水电解质,急性呼吸衰竭Acute respiratory failure ARF,定义,呼吸衰竭: 指任何原因所致呼吸中枢和/或呼吸器官病变引起的肺通气和换气功能障碍，并由此产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,呼吸衰竭的分类,一 、按病程缓急分类 急性呼衰指某些突发因素，使原来正常 的呼吸功能突然衰竭。 慢性呼衰继发于慢性呼吸系统疾病或 神经肌肉疾病,二、按动脉血气分类 型呼衰（低氧血症） PaO250mmHg 型呼衰（高碳酸血症） PaO250mmHg 三、按病理生理分类 中枢性：泵衰竭-呼吸中枢病变、呼吸肌麻痹 等引起 （通气障碍） 周围性：肺衰竭-肺部实质性病变引起 （换气障碍）,PaCO2低或正常,PaCO250mmHg,小儿急性呼吸衰竭的病因,肺部疾病是最常见的原因1.新生儿：窒息、RDS、上呼吸道梗阻2.婴幼儿：肺炎、急性喉炎、异物吸入3.儿童：重症肺炎、哮喘持续状态、脑炎,病理生理,缺氧和CO2潴留是呼衰的基本病理改变换气功能障碍低氧血症通气功能障碍低氧血症+高碳酸血症,低氧血症对机体的影响,心脏：早期HR，晚期心功能，肺动脉压脑：代谢紊乱，脑水肿，脑疝肾：肾动脉收缩，肾功能，肾衰肝：肝功能障碍，黄疸消化道溃疡出血,高碳酸血症对机体的影响,脑：抑制大脑皮层，严重致CO2麻醉，使脑血管扩张致颅内高压轻度兴奋呼吸中枢，0mmHg反而抑制呼吸,临床表现,（一）呼吸系统 周围性呼衰：呼吸困难呼吸不畅，频率加快辅助呼吸肌参与呼吸；中枢性呼衰：节律和频率改变,（二）低氧血症 紫绀：以口唇、指甲明显NS:烦躁易激惹，神志模糊，嗜睡，昏迷，惊厥，脑疝循环：BP，HR；后，右心衰消化：恶心、厌食、应激性溃疡,临床表现,临床表现,（三）高碳酸血症轻度-兴奋，多汗、烦躁 重度-颅内压，HR,BP，言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐。,治疗原则,保持呼吸道通畅和合理氧疗是治疗的关键治疗原发病改善呼吸功能纠正酸碱平衡和电解质紊乱：首先改善通气氧疗和机械通气维持心脑肺肾功能,护理诊断,气体交换受损清理呼吸道无效恐惧,护理措施,密切观察病情监测呼吸：频率、节律、血气监测循环：BP,HR, 皮肤颜色，末梢循环记出入量,护理措施,维持气道通畅协助排痰: 有效咳嗽、体位引流、叩击吸痰湿化和雾化吸入,护理措施,改善呼吸功能，合理用氧持续低流量吸氧，吸入氧浓度25-30%维持患儿PaO2在65-85mmHg之间，SaO2达90%中度缺氧：30-40%重度缺氧：50-60%必要时吸纯氧，时间不超过6小时,应用呼吸机的护理,机械通气指征综合治疗无效，病情加重急性呼衰， PaCO260mmHg,PH7.3，治疗无效吸入纯氧后，PaO250mmHg呼吸骤停或即将停止新生儿呼吸暂停，内科治疗无效禁用：肺大泡、张力性气胸、气管异物、肺功能严重减损、全身衰竭,应用呼吸机的护理,通气方式的选择间歇正压呼吸（IPPV）: 最常用呼吸末正压呼吸（PEEP）：新生儿、肺炎持续正压呼吸（CPAP）：肺透明膜病间歇指令通气（IMV）：恢复期,应用呼吸机的护理,停机指征病情改善，呼吸循环功能稳定能维持自主呼吸超过3小时吸氧浓度50mmHgIMV下能以较低的通气条件维持血气正常。,应用呼吸机的护理,专人监护检测生命体征、面色、神志等检查并记录呼吸机参数观察有无脱管、堵管、气胸等发生自主呼吸是否与呼吸机一致,防止感染每日消