主动脉夹层动脉瘤李小贤

主动脉夹层动脉瘤,心外科 2011.6.9.,主动脉夹层的概念,主动脉夹层是指主动脉腔内的血液，从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变。,一、病 因 高血压和主动脉中层疾病是发生主动脉夹层瘤的最主要因素。,（一）高血压和动脉粥样硬化：高血压动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维发生囊性变性或坏死夹层形成。（二）结缔组织病：马凡综合征患者，因结缔组织病变，主动脉壁变薄易于受损，可较早促使升主动脉夹层发生。（三）妊娠：常在妊娠79个月发病，可能与妊娠高血压综合征主动脉中层坏死有关。,一、病 因（续）,（四）先天性心脏病：（五）损伤：严重外伤可引起主动脉峡部撕 裂，14%的患者发病与重体力运动有关。左心导管检查或体外循环插管技术，及主动脉阻断等医源性损伤，也可引起改病。（六）罕见原因：梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。另有些药物和食物对结缔组织具有毒性作用，如甜豆中含有氨基乙基氰化物等，可使主动脉中层囊性变性。,二、病理生理改变,主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹层动脉瘤；无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。,二、病理生理改变（续） （一）急性病变的特征：主动脉中膜因血流冲击引起进行性分离。 真腔（主动脉真正的内腔）瓣片（内膜撕裂口）假腔(中膜内形成的壁间腔隙)。 （二）慢性期特征：主动脉壁的扩张、动脉瘤的形成，组织学可见主动脉中膜呈退行性改变，弹力纤维减少、撕裂和平滑肌细胞减少等保护。可见纤维性改变。,二、病理生理改变（续）,主动脉夹层动脉瘤时，血液（高压）撕裂口中层（中层滋养动脉破裂血肿压力增大）内膜撕裂撕裂口增大。 撕裂口多发生于主动脉压力最强的部位，即升主动脉近心端和降主动脉起始端，在左锁骨下动脉开口下方2-5cm处。,三、分 型,（一）De Bakey分型： 1955年DeBakey将其分为3型。 I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。 II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。 III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb.,三、分 型（续）,（二）Miller等根据手术需要将夹层动 脉瘤分为Stanford A、B两型 A型包括DeBekay I、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者； B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。,四、临床表现,（一）疼痛： 突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克样的表现。,四、临床表现（续）,（二）心脏表现：当DeBekay I、II型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。 （三）高血压：,四、临床表现（续）,（四）脏器和肢体缺血的表现： 1.当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。 2.夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。,四、临床表现（续）,3.降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。 4.累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。,四、临床表现（续）,（五）破裂症状： 瘤体破裂心包心包填塞： （心音遥远、双侧颈静脉怒张、CVP升高、奇脉、脉压差缩小等）。瘤体破裂胸膜腔胸腔积液： （患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，胸腔穿刺抽出血液等）。,五、实验室检查,大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞。,六、辅助检查,（一）超声心动图： 该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。 经食道超声心动图（TEE）诊断主动脉夹层动脉瘤。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，TEE的敏感性可以高达78.3%98%，特异性为63% 96%.但对远端降主动脉瘤的敏感性则大为降低，仅为40%左右。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。,六、辅助检查（续）,（二）X线: 胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，并在透视下显示扩张性搏动。 （三）CT: CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。 （四）核磁共振：该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。,六、辅助检查（续）,（五）血管造影： 通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠脉造影。,七、治 疗,（一）非手术治疗： 1镇痛：哌替啶或吗啡 2控制血压：应用硝酸甘油或硝普钠等药物是收缩压将至100-130mmHg,平均动脉压为(60-70mmHg，维持心、脑、肾正常器官所允许的最低水平。 3.降低左心室收缩力与收缩率：应用-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安），美托洛尔等。,七、治 疗,（二）手术治疗（三）介入治疗包括： 1.介入开窗和内支架植入。 2.带膜内支架隔绝。,八、护 理,（一）术前护理 （1）对主动脉劈裂危险性很大或已发生劈裂的患者，需要进行急诊手术。在严密监护和药物治疗下，行必要的术前检查后，迅速将病人送至手术室急诊手术。对择期手术的主动脉夹层病人，可在降压治疗的同时，按血管外科常规术前准备。 （2）心理指导：使病人减轻焦虑、恐惧情绪，使之有安全感，积极配合手术。,八、护 理（续）,（3）行为指导：绝对卧床休息，避免情绪激动，防止夹层破裂。保证充足睡眠，控制血压。术前戒烟两周以上，戒酒，以减少呼吸道分泌物。 （4）饮食护理：多食蔬菜水果杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量多的食物，保持大便通畅。 （5）用药：遵医嘱服用降压药，有利于血压稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。,八、护 理（续）,（二）术后护理 1、执行全麻术后护理常规。 2、体位与活动：取平卧位，麻醉清醒后取半卧位。术后卧床一周，以防止吻合口破裂出血，一周后鼓励病人早期下床活动。尽量避免左侧卧位，以压迫人工血管。,八、护 理（续）,3、病情观察 患肢血运：观察患侧肢端皮肤的颜色、温度及动脉搏动情况判断有无血栓形成。 伤口情况：观察伤口有无渗血情况。 尿量：尿量在30ml/h以上时，证明病人循环状况、肾灌注和肾功能良好。,八、护 理（续）,4、引流管护理： 观察胸腔引流管的颜色、量、性质及引流通畅情况，如术后23天，引流量10ml/kg、任何一小时500ml、两小时内达400ml，都提示有出血的指征。控制血压在90120mmHg/5080mmHg，以保证组织灌注，皮肤温度正常，以尿量为准，维持在30ml/h，避免血压过低造成灌注不足。,八、护 理（续）,(2)神经系统症状：临床表现为苏醒迟缓、记忆力减退、抽搐、偏瘫、昏迷等。仔细观察瞳孔是否等大、等圆，对光反射如何等，清醒后要记录清醒时间和程度，注意有无脑缺氧症状、认知能力和精神状态。,八、护 理（续）,(3)感染：术后抗生素应用的原则是广谱、联合、大剂量、短疗程。对有发热的病人做血细菌培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素。 (4)血栓和栓塞：遵医嘱术后给予抗凝治疗，并注意观察病人是否出现皮下出血等不良反应。,八、护 理（续）,7、主要护理问题 （1） 焦虑、恐惧：与担心疾病及手术预后有关； （2） 有体液不足的危险：与夹层破裂引起大出血致血容量降低有关； （3） 疼痛：与主动脉壁中层撕裂有关； （4） 潜在并发症： 出血、神经系统疾患、感染、血栓和栓塞。,九、出院指导,九、出院指导,（1）行为指导：教会病人家属测