心肺功能障碍患者的肠内营养

心肺功能障碍患者的肠内营养,2012.3.20南海区中医院,主要内容,肠内营养的地位胃肠道生理功能肠内营养的优点肠内营养的适应症肠内营养的种类应激病人的代谢特点心功能障碍患者的肠内营养肺功能障碍患者的肠内营养肠内营养的实施与管理,肠内营养的地位,对于能够耐受肠内喂养的患者，肠内营养是营养支持的主要途径 对于那些能够耐受肠内营养，且能够通过肠内营养达到或接近喂养目标的患者，应避免增加肠外营养 ESPEN肠内营养指南,胃肠道的生理功能,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,肠粘膜屏障,化学屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液生物屏障 肠道原籍菌,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,肠内营养的使用时机,When the gut works, use it.,肠内营养适应征,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,肠内营养适应征,高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽 类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet)特殊应用膳食,要素膳的特点,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,整蛋白制剂的特点,整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能,膳食纤维,定义：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖,总膳食纤维,非淀粉多糖,木质素（不溶性）,非纤维素多糖,纤维素（不溶性）,果胶（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）,膳食纤维的理化性质,与金属离子结合水化作用对有机物具有吸附作用：胆汁,膳食纤维的生理功能,水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积,膳食纤维的生理功能,大肠癌防护作用粪便体积增加，稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用,膳食纤维的生理功能,减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动,添加膳食纤维的目的,避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻,应激病人的代谢特点,高代谢幅度大：与应激程度有关，可达正常值的2倍持续时间长，数周至数月原因分解代谢激素炎性介质细胞因子,应激时的糖代谢,多数为高血糖糖原和蛋白质糖异生组织对葡萄糖利用率相对低下烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约6mg/kg.min葡萄糖输注速率合成去向：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足,应激时的脂代谢,血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度脂肪分解白蛋白大量丧失HDL大量丢失肉毒碱大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解,高代谢病人营养支持特点,高代谢，总能量需求 高能量葡萄糖利用率，胰岛素低抗 低糖蛋白质分解，丢失，糖异生 高蛋白肉毒碱，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫功能 MCT/LCT,应激时的脂肪补充,目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸补充量：总热卡的20% 30%成分：MCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉积，提高葡萄糖耐量-3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制补充途径：首选肠内营养，早期进行,结论：高代谢病人只有应用高能量密度、高蛋白的肠内营养才能达到正氮平衡。原因：摄入不足（消化道不耐受大容量，逐渐增加的原则）高代谢（消耗增加） From: Rees RGP, Gut 1989, 30: 123-9,心功能不全病人的营养不良,易感人群瓣膜病导致的充血性心衰COPD终末期的心脏损害病因厌食吸收消化不良代谢率提高组织缺氧营养不良的后果心室腔缩小心肌水肿、萎缩、顺应性和心输出量下降,心功能障碍者营养支持,适应征：患有心功能障碍的ICU病人心功能不全合并营养不良者目的：改善心功能提高免疫力要求：低容量，高热卡,肺功能障碍者营养不良原因,创伤应激,ARDS,机械通气,摄入不足（厌食）吸收消化不良代谢率提高缺氧，供能效率,COPD,呼吸耗能多,营 养 不 良,肺功能障碍者营养不良,COPD患者营养不良发生率可达2060%ARDS患者短期内即可出现混合型营养不良,肺功能障碍者营养不良的后果,呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化肺免疫功能下降，感染率明显上升弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿脱机困难死亡率高,肺功能障碍的肠内营养支持,适应征：患有肺功能障碍的ICU病人机械通气时间超过3天者肺功能障碍合并营养不良者,目的：急性呼吸疾病：防止由于高代谢造成的蛋白质分解慢性呼吸疾病：保存瘦体组织，维持呼吸肌力量和质量,肺功能障碍者肠内营养要求,高蛋白（1-2.3g/kg.d）高热卡密度，高脂肪，低容量低糖高脂，减少CO2排出量？,肠内营养中脂肪含量与CO2的关系,脂肪占NPC热卡比例越高，通过肺呼出的CO2越少。(From: Kane RE.Comparison of low, medium, and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52),肠内营养添加-3脂肪酸对ALI/ARDS的影响,两个较大的多中心随机对照试验得出的结论互相矛盾 早期研究：添加Omega-3 fatty acids 对ALI/ARDS患者的撤机时间、ICU住院时间和出现器官衰竭的时间与对照组比较缩短，具有统计学意义，且可降低患者死亡率。 Crit Care Med 1999; 27:1409.,肠内营养添加-3脂肪酸对ALI/ARDS的影响,两个较大的多中心随机对照试验得出的结论互相矛盾 新的研究：添加Omega-3 fatty acids 对ALI/ARDS患者的撤机时间、ICU住院时间和出现器官衰竭的时间与对照组比较没有明显差异，而且还有增加患者死亡率的趋势 JAMA 2011; 306:1574.,肠内营养的途径选择与营养管放置,肠内营养途径,时间长于6周,有,无,误吸危险,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,肠内营养途径,鼻胃管途径：容易引起反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加。鼻空肠置管喂养：反流与误吸发生率降低，但要求开始喂养阶段营养液渗透压不宜过高。,肠内营养的实施,持续滴注还是单次推注？There is no evidence that either continuous or bolus (ie, intermittent) enteral nutrition is superior to the other. Three randomized trials compared the two approaches and found no differences in mortality, infections, or ICU length of stay,肠内营养的实施,逐渐增加至目标喂养速度or一次达标？The group that received their target amount of enteral nutrition on the first day had a significantly increased incidence of ventilator-associated pneumonia and diarrhea, as well as a longer ICU and hospital length of stay. （JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26:174）,肠内营养的实施,逐渐增加至目标喂养速度or一次达标？ We generally initiate enteral feeding i