慢室率房颤处理策略

慢心室率心房颤动的处理策略 南昌大学第二附属医院心内科程晓曙李菊香 一 房颤流行病学 美国 近220万房颤患者 GoAS etal JAMA 2001 285 2370 2375 60岁后每10年增加1倍 2004年调查 房颤发生率0 7 全国 1000万2020年 2000万增加原因 老龄化心梗存活率提高心脏手术增加 流行病学现状 中国 房颤按心室率分类 1 慢速型 心室率180次 分 慢心室率房颤 房颤伴间歇性或持续性长RR间期 holter大于3s的长间歇心室率 60次 分 房颤伴III度AVB VVI起搏 房颤心室率慢的原因 药物 房室结功能障碍 迷走神经张力高隐匿性传导 房颤的主要危害 临床症状心功能 房室搏动不协调 栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 临床症状 心悸 心慌心率慢者乏力 胸闷 头晕 晕厥 房颤伴长间隙 正常人的5倍 占缺血性脑卒中的19 阵发性和慢性房颤同样危险 栓塞 血栓栓塞 非常严重的问题 房颤发生血栓的机制 房颤 一种血栓前状态 Prothromboticstate PTS 是独立于病因 同时存在的器质性心脏病 左房大小和左室功能以外的一种状态 房颤 1 高凝血低抗凝 2 低纤溶 3 血小板活化 4 血管内皮损伤 D Dimer 纤维蛋白原 vwF因子 P selectin ICAM 血流动力学异常心房整体收缩丧失 心房内血液淤滞 房颤发生血栓的机制 房颤卒中的危险因素 1 4 心衰 Chronicheartfailure 2 5 既往脑卒中或TIA发作 Stroke 1 6 高血压 Hypertension 1 4 年龄 Age 1 7 糖尿病 Diabetesmellitus 相对危险度 RR 危险因素 JAmCollCardiol2006 48 854 906 卒中危险分层CHADS2计分 非瓣膜病房颤 CHADS2计分 年卒中率 近期心衰史CHF1高血压病史HP1 75岁AGE1糖尿病DM1脑卒中TIAStroke2 CHADS2 1 华法林 ASA 危险因素记分 Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 二 治疗 心律失常治疗中的最薄弱环节 维持窦律治疗 抗心律失常药物 射频消融 外科治疗 非复律治疗 心室率维持抗栓治疗 药物 非药物 心室率慢 无需控制心率起搏治疗时机 1 心室率持续 40次 分 2 房颤伴长间期 5秒 3 房颤心室率慢伴心力衰竭 需要使用对房室结有抑制作用的药物 心室率维持 ACC AHA HRSCirculation2008 洋地黄类等 MUSTIC AF试验随机 单盲 交叉试验慢心室率心衰房颤患者59例 分别双室起搏和右室起搏37例完成交叉试验 随访12个月 CRT治疗 结果 双室起搏提高患者6分钟步行距离 但不如窦性心律患者 LindeCetal JACC 2002 40 111 CRT治疗 心功能III IV级 非卧床 LVEF 35 QRS时限 0 12s 房颤心室率慢依赖心室起搏患者 IIa B 心功能III IV级 非卧床 LVEF 35 房颤心室率慢依赖心室起搏患者 IIa C 2008ACC AHA HRSguideline 抗栓治疗 药物治疗抗凝抗血小板非药物治疗左心耳堵闭外科结扎LAA ACC AHA ESC房颤指南2006 无论何种类型房颤 也无论是否有严重症状 治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝 肝素 抗血小板药物 华法林 复合抗血小板药物 单个抗血小板药物 华法林 直接凝血酶抑制剂 房颤的抗栓药物治疗 华法林抗凝作用的荟萃分析 Meta analysis 0 2 4 6 8 AFASAK58 7 81 SPAF67 27 85 BAATAF86 51 96 CAFA42 68 80 SPINAF79 52 90 总计68 50 79 StrokeIncidence p 0 03 p 0 01 p 0 02 p 0 2 p 0 002 p 0 001 缺血性脑卒中发生率 68 女性84 男性60 病死率 33 复合终点事件 48 脑卒中 周围动脉栓塞 死亡 临床试验的荟萃分析结果 华法林 华法林与安慰剂 阿司匹林预防血栓 AFASAK试验 阿司匹林 75mg d 与安慰剂组比较无差别EAFT试验 阿司匹林 300mg d 使脑卒中发生率降低16 但无统计学意义SPAF试验 阿司匹林 325mg d 使血栓栓塞事件的发生率下降42 3 6 vs6 3 p 0 02 阿司匹林预防血栓 阿司匹林VS华法林 荟萃分析 华法林使卒中减少 36 华法林较阿斯匹林更有效 16个试验中的9874例患者平均随访1 7年 复合抗血小板药物治疗ACTIVE W试验 6706例 一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林 氯吡格雷VS华法林 INR2 3 随访1 28年主要终点事件 卒中 心肌梗死 栓塞和血管性死亡 双重抗血小板组 5 6 年华法林组 3 9 年两组大出血发生率相同抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势 提前中止试验 主要终点事件联合用药组均高于华法林组 抗凝及抗血小板药物联合应用 增加出血并发症 抗栓药物治疗现状 服用华法林 并监测 INR 0 6 服用华法林不 监测 INR 4 4 规则服用 ASA 12 偶尔服用 ASA 无预防性抗栓 治疗 33 50 高龄房颤患者应用华法林的真实世界 严重出血多发生于服药的90天内21 处于安全性原因停药缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大 Hylek Circulation 2007 2689 亚裔应用华法林颅内出血风险增加 ICH风险亚裔是白人的4 06倍 Shen JACC 2007 309 2 9 55 20 33 华法林应用现状 监测频繁 出血风险 华法林抗凝 干扰因素多 治疗窗口窄 华法林抗凝治疗依从性差的原因 ACC AHA ESC2006指南 ACC AHA ESC2006指南 瓣膜狭窄 2008ACC AHA 新型口服抗凝药物 新口服抗凝药的作用靶点 新口服抗凝药与华法林的比较 固定剂量 无需监测 半衰期短 Circulation2007 116 131 133 进一步验证 阿斯匹林效果不及华法林 尤其高危人群华法林有效降低栓塞 但个体差异大 须监测INR 临床尚无口服抗凝药符合方便有效 抗栓药物总结 非药物抗栓治疗 左心耳与心源性血栓 90 以上的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳 在瓣膜性房颤患者 这一比例为40 60 OdellJA etal AnnThoracSurg 1996 61 565 左心耳闭塞术 手术方法 直视下 经胸腔镜切除 结扎左心耳缺乏大规模随机临床试验支持 临床上少用 CrystalE etal AMHeartJ 2003 145 174 178 经皮左心耳堵闭术 PLAATO SievertH etal Circulation 2002 105 1887 1889 PLAATO植入过程 非随机多中心111例不能服用华法林 房颤至少3个月以上 操作成功率108 111 97 3 5例心包填塞 1例并深静脉血栓 后脑出血死亡 随访6个月 TEE示所有患者封堵器位置良好 中风发生率2 2 PLAATO临床应用结果 结果似乎令人鼓舞 但价格昂贵 样本量少 PaulT Journalofinvasivecardiology 2008 20 4 4 预防房颤血栓栓塞并发症的措施 经典方案 华法林抗凝 阿斯匹林抗血小板药物预防新近展 XimelagatranRivaroxaban等抗栓新药非药物手段 左心耳结扎 切除术经皮左心耳堵闭术 治本 维持窦律 二 维持窦律治疗 理想的治疗终点 一 抗心律失常药物 类氟卡尼 多非利特 普罗帕酮或伊布利特 A a类胺碘酮是合理选择 A b类可试用奎尼丁或普鲁卡因胺 但有效性证据不足 C 类地高辛和索他洛尔不建议用来复律 A 不建议奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺或多非利特在院外转复 B 2006ACC AHA ESC指南 新型抗心律失常药物新希望 决奈达隆 dronedarone 不含碘的胺碘酮类似物 是唯一能显著降低房颤 房扑患者发病率和死亡率药物安全性 较低的致心律失常 包括尖端扭转型室速 心外器官毒性低 ANDROMEDA研究决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率 NEnglJMed 2008 358 2678 2687 拭目以待 决奈达隆的路是否一帆风顺 心律控制与室率控制的比较 症状较轻的老年房颤患者 包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者 心率控制治疗是合理的治疗手段 结果提示 5项试验荟萃分析 没有差异 Rhythmcontrol Ratecontrol PrimaryAAFIRMstudyIntention to TreatmentAnalysis SAFE研究 心律控制组事实上并没有达到维持窦性心律 窦性心律难以维持 心电图随访 平均随访19 11月 起搏器记录随访 IsraelCW JAmCollCardiol2004 43 47 房颤的发生 随机多中心 6个国家123个中心节律控制组682例VS心率控制组694例 两组病人的基本状况 平均随访37个月 随访中两组用药情况 心律组80 以上用可达龙 随访房颤的发生情况 随访心血管原因死亡率 各种事件的发生均无差异 房颤药物治疗 无奈的选择 慢心室率房颤患者复律特殊性 起搏器保护下进行复律 复律后永久起搏器植入术 有高度房室传导阻滞或心室率 50次 分未植起搏器前 禁忌复律 2006ACC AHA ESC指南 房颤的节律控制导管消融VS抗心律失常药物 A4trial HRS2006 阵发房颤F U 365days FreedomfromAFrecurAblationgroup 53pts 75 AADsgroup 59pts 7 APAFtrial ACC2006 阵发房颤F U 9mons FreedomfromAFrecurAblationgroup 87 AADsgroup 29 比较研究的结果 比较研究的结果 ARC HF 2009 study随机多中心研究 2009年4月启动 随访12个月观察CatheterAblationVersusMedicalRateControlforAtrialFibrillationinPatientsWithHeartFailure明年出结果 74 vs4 AblationPKAADs 慢性房颤 OralH etal NEJM 2006 354 934 41 慢心室率房颤患者是否需要行射频消融术治疗 房颤伴III度房室传导阻滞射频消融的效果 case 男 47岁因脑栓塞发现房颤心室率慢 行VVI起搏器植入术超声心动图示左房40mm术后华法林抗凝治疗 2个月后再次发生一过性TIA 3个月后入院行射频消融治疗术中转为窦性心律 心电图示III度房室传导阻滞术后抗凝6个月 随访一年余 未发生脑栓塞 导管消融治疗 令人振奋 房颤导管消融的干预靶点 1998 2002 肺静脉 focal 房颤导管消融的干预靶点 2002 2006 肺静脉前庭 房颤导管消融的干预靶点 2006 肺静脉前庭 心房神经丛 心房基质 节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物安全性有保证 但安全性与术者经验有关消融损伤对心房功能的影响有限 房颤导管消融 已回答的问题 适应证问题 远期效果如何 是否能降低卒中发生率 房颤导管消融 有待回答的问题 ACC AHA ESC房颤指南2006 药物治疗无效的症状性阵发性 持续性房颤 ACC AHAphysicianconsortium2008 国内新版房颤 认识和建议 建议如下 1 年龄 75岁 无或轻度器质性心脏疾患 左房径 50mm反复发作的阵发性房