月骨无菌性坏死

,腕月骨无菌性坏死的病因学及手术治疗,月骨无菌性坏死是腕关节痛的主要病因之一 1843年 由Peste 所发现 1910年 Kienbck详细报告其临床症状和体征,Robert Kienbck 1871-1953,历史回顾,多发于青壮年男性体力劳动者 以月骨缺血坏死为开始，继发滑膜炎和创伤性关节炎 晚期造成手握力降低、腕关节顽固性疼痛和功能丧失,临 床 症 状,临 床 分 期,Lichtman 期,Lichtman B期,Lichtman 期,病因不清 早期不易诊断 治疗方法虽多，但疗效不确定， 目前所有 的手术方法均不能使已塌陷、碎裂的月骨 恢复原有的形状和功能,目前存在的主要问题？,第一部分腕月骨无菌性坏死的病因学研究,鉴于其病因不清，对其病因的研究仍是目前该病研究的一大重点目前，大致分为两种病因学说 外因学说 内因学说,外因学说 Peste、Kienbck、Muller 腕关节的反复微损伤，导致月骨附着韧带损伤及滋养血管的断裂，而发生月骨无菌性坏死,内因学说 Hulten 在尺骨负存在变异时，月骨的负荷相对集中，月骨因压力增加而发生骨折、骨内微血管损伤，从而发生月骨无菌性坏死,我们近年来对月骨无菌性坏死病因学的研究,对50侧新鲜成人上肢标本，在5倍镜下观察月骨的骨外血供来源和供血特点 在5倍镜下，观测100侧月骨掌、背侧滋养血管的数目及分布,1 月骨骨外血供,10侧标本沿矢状面做切片，在LUZEX-F图像分析仪4倍镜下，将其分成前、中、后三等份， 观测骨小梁走行方向、面积及骨小梁与骨截面积比值通过矢状面三组骨小梁走行方向及面积比，判断月骨的受力及应力传导特点,2 矢状面骨小梁结构的观测,10侧标本沿冠状面做切片，在LUZEX-F图像分析仪10倍镜下，观测其血管含量、血管面积及血管面积与骨截面积的比值通过三组冠状面的血管比值，判断月骨内微环境变化与发生月骨无菌性坏死的内在联系,3 冠状面月骨内微血管分布的观测,1 对43名正常成人及25例月骨无菌性坏死患者的标准腕关节X线片，分别测量桡月角、头月角和舟月角 2 观察月骨病变的X线特点、程度及先发部位,4 X线影像学观察,月骨的血供主要来自腕掌、背侧动脉网 掌侧滋养血管孔平均2.060.4个，背侧平均3.750.5个 有20%的月骨主要从掌侧或背侧接受滋养动脉，即单侧主干型供血 月骨骨小梁的走行方向是由远向近，中央最多，掌、背侧无差异，说明月骨应力的传导以中央为主,结 果,病变组的桡月角及头月角较正常组增大,病变月骨出现掌倾畸形 正常组与病变组腕关节侧位像X线测量值(XS) 正常组 病变组 P值 桡月角 5.658.65 11.598.50 0.0087 头月角 14.049.15 20.778.49 0.0043 舟月角 54.489.68 59.169.61 0.062,月骨无菌性坏死的X线特点,月骨掌侧囊性变,全月骨的硬化、塌陷及碎裂,一 月骨外血供特点 根据本组观察，有20%的月骨为单侧主干型血供，这类月骨，在月骨附着韧带损伤或月骨骨折时，易导致滋养血管损伤，而出现月骨的坏死,讨 论,二 月骨内微环境对月骨坏死的影响 月骨骨小梁承受负荷的能力以中央最大，背侧次之，掌侧最小 一旦由于某种因素月骨出现掌屈畸形，其掌侧承受负荷增大，而其承受负荷的能力差，易发生骨小梁断裂和骨内微血管的损伤，从而出现掌侧及整个月骨的坏死,三 月骨位置异常是病变的诱因 病变组桡月角与头月角的明显增大，显示月骨出现掌屈，而这种掌屈可直接导致月骨掌侧段处于应力传导的中心 由于掌侧段骨小梁较少、易损伤、断裂而出现骨折，导致掌侧滋养血管的损伤，而诱发月骨的无菌性坏死,四 月骨无菌性坏死的病变特点 根据本组观察，月骨的缺血性坏死大都以掌侧先发，这和上述月骨的血供特点、骨小梁的分布、应力传导及月骨的位置变异相一致 Miura（1996）应用生物力学方法证明，在月骨掌屈位时，桡月关节和头月关节的压力增加，可导致月骨掌侧半塌陷和碎裂以及发生桡月关节的破坏,月骨无菌性坏死是月骨内外多种因素作用结果单侧主干型供血的月骨作为病变的基础月骨掌屈位畸形是病变的诱因月骨掌侧半及近侧关节面的应力集中，负荷增大，可出现骨小梁的断裂、滋养血管的破坏，导致月骨出现缺血性坏死,结 论,第二部分带血管蒂头状骨移位术治疗晚期月骨无菌性坏死的基础与临床研究,自1985年开始，根据显微解剖学、生物力学和临床应用研究，设计了以骨间前动脉背侧支为蒂的头状骨移位替代月骨术 经临床40例病例的长期随访（222年），证明本术式的设计符合腕关节的机能解剖和生物力学原理，对晚期月骨无菌性坏死是一种疗效满意、具有临床应用价值的手术方法,1 头状骨头部及月骨近侧关节面的解剖学观测,解剖学研究,对100侧长春出土的成人腕骨标本（左45、右55），测量头状骨和月骨的外径、关节面的弧长及弧高,对50侧上肢标本（左26、右24），观测骨间前动脉背侧支的起止、走行、外径和分支及头状骨、月骨的骨外供血特点,2 头状骨血供的观测,3 带蒂移位头状骨血供的观测,带血管蒂头状骨移位模式图,手术设计,腕月骨与头状骨解剖测量值XS mmTable 1 Measurement of lunate and capitate (XS mm)名 称 长 度 横 向 测 量 前 后 测 量 外径 关节面弧长 弧高 外径 关节面弧长 弧高月 骨 10.61.5 13.41.4 13.01.5 3.50.9 17.61.8 16.21.8 4.71.3头状骨 22.31.7 头部 12.51.4 14.61.7 5.50.9 12.51.5 12.91.5 5.01.0 体部 13.61.4 17.81.6,1 头状骨头部关节面的外径、弧长、弧高与月骨近侧关节面相近似，所重建的桡腕关节相对稳定，从而保持了桡腕关节的功能,解剖学依据,2 头状骨的滋养血管孔主要位于头状骨体部的背侧，移位术的切骨线位于头状骨基底近侧2 mm，可保留头状骨体部的附着韧带及滋养血管，从而保证头状骨移位后有可靠的血运,一 临床资料: 本组共40例，均为男性，年龄 1648岁，平均 24岁；左11例，右 29例； 体力劳动者36例（90），非体力劳动者2例（5）青少年2例（5） 腕部有明确外伤史者12例，占30 病程由腕痛7个月至7年，平均1年2个月 腕关节有明显的功能障碍和手的握力降低平均为健侧的 50，并伴有剧烈的腕关节活动痛 Lichtman 分期：A期6例、B期16例、期18例,临 床 研 究,1. 切口与显露2. 游离血管筋膜蒂: 由桡骨远侧缘至头状骨基底，以骨间前动脉背侧支为轴心，切取宽1.5cm的血管筋膜蒂,二 手术方法,3. 切骨 在头状骨基底缘近侧2.0mm水平垂直切断头状骨体部，并在其掌侧锐性分离开腕骨掌侧韧带，以近端为轴，顺行掀开头状骨，切除坏死的月骨,4. 桡头关节成形 顺行将头状骨移向近端，头部球形关节面与桡骨远端关节面中立位紧密嵌合,术后随访222年，平均时间5年6个月 6周线显示头状骨骨密度正常，植入的骨块成活 4个月腕关节功能有明显改善，X线显示桡骨远端与头状骨嵌合紧密，头状骨密度正常，植入骨块已骨性愈合 6个月 手的握力和腕关节功能平均达到健侧的70以上，均恢复原有工作。X线观察，桡腕关节可掌屈35、背伸45 5年以上 共22例，腕关节功能均保持在健侧的80以上，腕痛消失，恢复原有工作,结 果,典 型 病 例,病例1 右腕月骨无菌性坏死期 (1988年）,术后,术后2年侧位像腕掌屈35度、背伸45度,术后1年,术后7年,病例2 左腕月骨无菌性坏死期,术 后,术后10个月X线