溶血性贫血血栓与止血检查

溶血性贫血的常用实验检查,溶血性贫血是指由于各种原因使红细胞生存时间缩短，破坏增多或加速，超过了骨髓的代偿能力所发生的一类贫血。,一、分类按病因分类可分为：红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血，其多与遗传有关；红细胞以外因素所致的溶血性贫血，如免疫反应、物理、化学和其他生物因素,作用于红细胞,使破坏增加。 常见的疾病有ABO血型不合的输血、心脏瓣膜置换术后、苯胺中毒、烧伤、疟疾等。,按溶血发生部位分类可分为：血管内溶血，是指红细胞在血管内溶解破坏，常表现为急性溶血；血管外溶血，是指红细胞在单核-巨噬细胞系统被吞噬破坏，多为遗传性，常表现为慢性溶血。,二、常用实验检查,1.确定溶血的存在,(1)红细胞寿命：缩短，是溶血性贫血诊断的主要依据。正常红细胞半衰期为2530天，溶血性贫血患者常少于15天。(2)血浆结合珠蛋白显著减少或消失；胆红素代谢异常，临床表现为黄疸，血清间接胆红素增多、尿胆原增多等。(3)红细胞代偿增生，其依据为血液中网织红细胞增多或出现有核红细胞，骨髓象示红细胞系统显著增生。,2.确定是否为血管内溶血,（1）血浆中游离血红蛋白水平增高。（2）患者出现血红蛋白尿，见于急性血管内溶血。（3）尿含铁血黄素试验：正常为阴性。慢性血管内溶血可呈现阳性，并持续数周。常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿。,3.溶血性贫血的确诊试验,（一）红细胞渗透脆性试验（二）酸溶血(Ham)试验（三）抗人球蛋白试验（Coombs 试验）（四）溶血性贫血的其他试验1.高铁血红蛋白还原试验阳性见于蚕豆病。2.血红蛋白电泳增高主要见于轻型珠蛋白生成障碍性贫血。,(一)红细胞渗透脆性试验本试验是测定红细胞在不同浓度的低渗盐水中的抵抗能力，即红细胞的渗透脆性。开始部分溶血称最小抵抗力(开始溶血)，最终完全溶血称最大抵抗力(完全溶血)，以鉴别溶血是否由于红细胞膜结构异常引起。【参考值】开始溶血盐水浓度 0.46%0.42%(4.64.2g/L)完全溶血盐水浓度 0.34%0.28%(3.42.8g/L)【临床意义】1.脆性增高开始溶血0.50%、完全溶血0.38%时为脆性增高。主要见于遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症；自身免疫性溶血性贫血等。2.脆性降低见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、血红蛋白病等。,(二)酸溶血(Ham)试验正常人红细胞在酸化(pH6.66.8)的自身新鲜血清中(内含补体和备解素)经37孵育1h后不溶血，而阵发性睡眠性血红蛋白尿患者，因红细胞膜结构异常，对补体溶血效应敏感性增强，而呈溶血现象。【参考值】正常人为阴性。【临床意义】阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿。,（三）抗人球蛋白试验（Coombs 试验）,直接抗人球蛋白试验是检查被检红细胞上有无不完全抗体，间接抗人球蛋白试验是检查血清中游离的不完全抗体。参考值 直接和间接Coombs试验均为阴性阳性结果主要见于下列几种情况： 1.自身免疫性贫血，本试验直接反应常呈强阳性，间接反应大多阴性，但亦可阳性。2. Rh血型不合、ABO血型不合引起的所致新生儿溶血病，间接反应均强阳性。,血栓与止血检查,一、止血机理 (Hemostatic mechanism)二、凝血机理 (Coagulation mechanism)三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis)四、出血、血栓性疾病实验诊断、临床意义. （Laboratory diagnosis and Clinical significance）,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,止血,血管壁损伤,血小板,粘附、聚集,血小板血栓 (白色血栓),封住伤口,止血完成,神经反射体液调节,小血管收缩 血流缓慢,释放ADP,激活凝血 系统,血凝块 (红色血栓),一、止血机理,止血的三个基本条件： （1）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常 凝集与释放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等 （3）凝血系统的正常 12个因子,内源性凝血途径 12 k pk, 12 11 9 10,外源性凝血途径 3, 2 5 7 9 10,胶原等带负电荷表面,组织损伤释放组织因子（因子）,激肽释放酶,蛋白质部分 磷脂部分,a,a-Ca2+-,凝血酶aaa,a- Ca2+ -,a,Ca2,Ca2+蛋白质部分,磷脂部分,a,血小板,PF3,PF3磷脂,X,凝血酶原,纤维蛋白原,凝血酶,A肽、B肽,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白聚合体,Ca2+,不溶性纤维蛋白聚合体,作用 转变 复合物,a,Ca2+,凝血机理,凝血系统,1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段：,抗凝系统功能异常,细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类 组织因子途径抑制物,抗凝系统的组成,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤溶激活酶 UK, SK, Thrombin,纤溶酶原,纤溶酶 Plasmin,纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（FDP）多种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer,纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E纤维蛋白,小分子多肽 片段D 片段D A、B、C,纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。1、抗凝血酶作用2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制a 活化因子作用。,纤溶机理,第二节 出血、血栓性疾病的检查,Examination of Bleeding and Thrombosis Diseases,1、毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRT)2、出血时间测定（bleeding time,BT)3、内皮素（ET-1）,一、血管壁的试验,1.毛细血管抵抗力试验（CRT）,1、方法：CRT是在手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点数目，估计血管壁的完整性及其脆性。2、参考值：5cm直径圆圈内新出血点的数目：小于10个。3、临床意义：新生出血点的数目超过正常为阳性，血管壁结构和功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症，过敏性紫癜、坏血病等；血小板的量和（或）质异常；血管性血友病（vWD）。,原理：血流停止时间主要受血小板及毛细血管的影响。参考值：6.9 +/- 2.1min 1.BT延长：血小板明显减少；血小板功能异常；严重缺乏血浆某些凝血因子，如vWD、DIC；血管异常；药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫等。2.BT缩短见于某些严重的血栓前状态和血栓形成。,2、出血时间（bleeding time BT）,二、血小板数量和功能,1、血小板计数 （platelet count,PCT)2、血小板平均容积（MPV）和血小板分布宽度测定（PDW）3、血小板相关免疫球蛋白测定4、血块凝缩试验,1、血小板计数 （platelet count,PCT),【参考值】(100300)109/L【临床意义】1.血小板减少见于造血功能障碍：如再生障碍性贫血、各种白血病、放射病、多发性骨髓瘤等。血小板破坏亢进：如原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等。血小板消耗增加：如弥漫性血管内凝血等。2.血小板增多继发性增多：多见于脾切除术后，急性大出血或急性溶血。原发性增多：真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病。,2.血小板平均容积（MPV）和血小板分布宽度测定（PDW）,1、参考值：MPV为711fl；PDW为15172、临床意义： MPV代表单个血小板的平均容积，增加见于：血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者；造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。减少见于：骨髓造血功能不良，血小板生成减少；有半数白血病患者MPV减低；MPV随血小板数而持续下降，是骨髓功能衰竭的指标之一。3、PDW可反映血液内血小板容积大小的分散度。PDW减小表明血小板的均一性高，PDW增高表明血小板大小悬殊。,3.血小板相关免疫球蛋白测定（platelet associated Ig，PAIg）,1、参考值：PAIgG：078.8ng/107血小板；PAIgM：07.0ng/107血小板；PAIgA为02.0ng/107血小板。2、临床意义：PAIg增高见于ITP，药物免疫性血小板减少性紫癜，SLE。观察病情：经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降，复发后，又可升高。,4、血块凝缩试验（clot retraction test,CRT） 原理：血液凝固 血小板收缩酶 血块收缩、血清析出 血块凝缩影响因素： ) 血小板量和质。 ) 纤维蛋白原浓度。 3）XIII因子的水平。 4）红血球的比积。方法：静脉采用1ml，置于内径8mm，干试管内，加塞 静止37水浴箱中, 于1/2h、1h及24h分别观察血 块凝 缩情况。 结果判断：正常于1/21h开始，24h凝缩完全。 （1）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出1/21/3。 （2）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出1/3。 （3）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。 （4）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。,【临床意义】血块收缩不良见于：血小板减少症,血小板50109/L时退缩显著减弱；血小板功能异常,如血小板无力症；纤维蛋白原、凝血酶原或其他凝血因子严重减少；原发性或继发性红细胞增多症。,三、凝血因子测定内源性凝血系统外源性凝血系统血浆纤维蛋白原测定,部分凝血活酶时间（APTT)。原理：血浆脑磷脂白陶土激活XII XIIa 此试验主要测定内源系统第一阶段有无凝血障碍。参考值：32s43s，患者结果较正常对照延长10s有意义 临床意义：APTT延长：见于因子、明显减少；凝血酶原重度减少，如严重肝损伤等；纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原缺乏症等；应用肝素、口服抗凝药物时；纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时； APTT缩短见于高凝状态。,内源性凝血系统,凝血酶原时间测定（PT / TT）原理：血浆组织凝血活酶（III）+ 钙凝血时间。 方法：每次做正常对照。参考值：凝血酶原时间1113秒，超过正常值3秒以上为异常。国际标准化比值（INR）：1.00.1。临床意义： PT延长：先天性凝血因子、缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等。 PT缩短：见于血液高凝状态，如DIC等。INR是监测口服抗凝剂的首选指标，INR为2.03.0为宜。,外源性凝血系统,血浆纤维蛋白原测定1、方法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原（Fg）转变为纤维蛋白，通过比浊原则计算Fg的含量。2、参考值：24g/L3、临床意义：Fg增高：见于糖尿病，急性心肌梗死。急性感染、急性肾炎、恶性肿瘤等，以及血栓前状态。Fg减低：见于DIC、重症肝炎和肝硬化等。,四、 抗凝蛋白检测,（一）血浆抗凝血酶活性测定（AT：A）1、方法：采用发色底物法2、参考值：108.55.33、临床意义：增高见于血友病等以及口服抗凝药物治疗过程中。减低见于先天性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病和肝脏疾病。,（二）血浆肝素定量测定1、参考值：正常人为0IU/ml2、临床意义：用于监测肝素的原理用量，血浆肝素浓度以0.20.5IU/ml为宜。,1. 3P试验 (plasma protamine paracoagulation test) 2. 血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation products, FDP)3. D-二聚体测定 (D-dimer, DD),五、 纤溶活性检查试验,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。 D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,1. 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P) 原理：纤维蛋白单体和纤维蛋白的降解产物（FDP） 结合成的合成的可溶性复合物，在鱼精蛋白的作用 下将其复合物分离离，使纤维蛋白单体聚合沉淀呈 现可见的颗粒、纤维蛋白丝或胶冻胶冻胶冻状。 方法：病人血浆0.5ml1鱼精蛋白0.05ml摇匀置 37水浴箱1