雾化吸入激素在ICU呼吸道管理中的应用

雾化吸入激素在ICU呼吸道管理中的应用,主要内容,ICU患者呼吸道管理的重要性影响ICU患者呼吸系统功能的主要因素ICU呼吸道管理的主要措施雾化吸入糖皮质激素在ICU的应用,呼吸系统是ICU监测的重要环节ICU患者呼吸相关并发症发生率高，是导致死亡最主要的原因之一加强ICU呼吸道管理可减少呼吸系统并发症的发生,ICU患者呼吸道管理的重要性,患者自身因素手术因素重症监护医疗措施,影响ICU患者呼吸系统功能的主要因素,老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 昏迷 吸烟史 基础疾病导致肺部损伤,患者自身因素,蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.,手术因素,术中 麻醉剂 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术(部位、持续时间),术后 止痛不完善 人工气道建立 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等),手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重,赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.,手术与麻醉对呼吸系统的影响,重症监护医疗措施影响,气管插管 气管切开 机械通气,抢救患者的医疗措施均有一定危险性，采取适当的措施预防或减少并发症的发生，对于提高临床危重病患者的救治成功率极为重要,朱光发，心肺血管病杂志，2007；26(3):188-189,ICU患者呼吸相关并发症,呼吸机相关性肺炎(VAP）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺部感染肺不张、急性肺损伤气道梗阻与低血氧症急性肺水肿,呼吸机相关性肺炎(VAP）,发生率高 可达9 70（根据诊断标准和患者群体的不同）病死率高 达33 50 (为未发生VAP患者病死率的57倍)重在预防 积极治疗基础疾病、口腔护理、呼吸道管理、合理使用抗生素和糖皮质激素、尽早进行肠道内营养、严格无菌操作、减少人工气道和有创通气的使用,朱光发，心肺血管病杂志，2007；26(3):188-189,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS: 病理生理三大特点是关键 炎性反应、凝血、内皮细胞功能失常,ARDS是急性肺损伤的结局，病死率达50%以上,气道炎症是影响呼吸系统功能的主要病理改变之一,行气管插管的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，较易出现急性或慢性气道炎症反应。,气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.,控制气道炎症保持气道湿化、通畅抗感染给氧,ICU呼吸道管理的重点,抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂康复治疗,糖皮质激素氧疗气道湿化或雾化机械通气,ICU呼吸道管理的主要措施,雾化吸入药物治疗的作用,雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一湿化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通畅，改善缺氧和呼吸困难，减少肺部并发症的发生控制局部炎症、解除支气管痉挛，减少粘液分泌,雾化药物目的抗炎、湿化、解痉、排痰、给氧,ICU雾化吸入治疗的适应人群,呼吸系统并发症,高危人群,年老体弱、昏迷、长期卧床患者,气管切开、气管插管、机械通气患者,肥胖、有吸烟史、肺部基础疾病及基础疾病导致肺部损伤患者,全麻、手术时间较长、创伤较大患者,传统的雾化吸入治疗方法,*Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198,糖皮质激素全身生物利用度,地塞米松雾化的疗效？,地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，气道局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产生作用,Barne, et al. Science 1995, 270: 283-288,结论地塞米松不适合雾化！,普米克令舒局部抗炎作用强,*卞如濂 2004年五月版,*以地塞米松的强度为1,局部抗炎强度为地塞米松的980倍,1.雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.庆大霉素刺激气道上皮，加重上皮炎症反应,为什么庆大霉素雾化欠合理？,结论庆大霉素局部吸入不起作用！,1、-糜蛋白酶无雾化剂型.2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤.3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4、有报道该药对肺组织有损伤. 结论-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘,为什么-糜蛋白酶雾化欠合理？,氨溴索（沐舒坦）无雾化剂型,沐舒坦无雾化剂型，适合静脉使用非雾化剂型的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率结论氨溴索（沐舒坦）不推荐雾化使用,规范化雾化治疗,糖皮质激素：布地奈德（普米克令舒） 4ml(2支），bid-qid支气管舒张剂： 2受体激动剂：特布他林（博利康尼雾化溶液） 2ml，bid-qid M胆碱抑制剂：异丙托溴铵 2ml， bid-qid,糖皮质激素多途径多环节控制气道炎性疾病,普米克令舒,雾化吸入,细胞粘附因子,血管内皮细胞裂隙减少,炎症区域新生血管减少,收缩微血管,局部炎症、水肿减少,普米克令舒快速控制气道炎症的病理基础,炎症细胞滚动,渗出减少,*卞如濂 2004年五月版,全新的雾化吸入药物普米克令舒,普米克令舒是FDA批准唯一可雾化吸入的糖皮质激素普米克令舒雾化吸入快速有效控制气道慢性炎症,普米克令舒是唯一获美国FDA批准的雾化糖皮质激素,Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90.,普米克令舒